医疗保险,(4)

　中国医疗体制现状

　医疗体制关乎民生社稷，是影响人们生活质量的重要部分。与世界上其他国家的医疗体制相比，中国的医疗卫生体制有着自己独特的特点。这一方面与我国特殊的国情有关，另一方面也在昭示着一个事实，那就是医改必须坚持不懈地进行下去，即便其中有万般困难。

　目前世界上主要存在四种医疗体制，即英国免费医疗的体制机制、德国社会保险的体制机制、新加坡个人储蓄体制机制，及美国社保+商保的体制机制。中国的情况比较复杂，基本上参考学习了德国社会保险和新加坡个人储蓄的体制机制，采取了“社会医疗保险“和”储蓄医疗保险”相结合的医疗保障体制。相比以前的模式有了巨大进步：一是建立了经常性的强制收取保费制度，使医疗经费有可靠且稳定的来源；二是坚持第三方付费，易于建立对医患双方的制约机制；三是社会化程度较高，有利于分散风险和进行社会共济。

　具体来说，截至 2011 年 9 月底，中国用最短的时间编织出了全世界最大的全民医保网，基本医疗保险覆盖面达到 12.95 亿，覆盖率超过 95%，为广大民众基本构建了抵御疾病和经济风险的安全屏障。这其中，新农合参保农民超过 8.32 亿人，覆盖率超过 97%。此外，自 2009 年启动实施国家基本药物制度以来，全国 31 个省（区、市）均实现了政府办基层医疗卫生机构，并配备使用基本药物，基层基本药物价格平均下降了 30% 左右，307 种药品纳入国家基本药物目录。同时，公立医院改革试点及县级医院综合改革试点有序开展。

　按照老师课上的三个层面分析方法，也就是从医疗保障管理体制、医疗机构管理机制，和医生管理体制和补偿体制三个角度分别剖析一个国家的医疗卫生体制，中国的案例可以梳理如下。

　首先，从医疗保障管理体制上看，中央政府的统一协调职能在不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担；经济发展的同时，财政卫生投入的比重却在30 多年来踟蹰不前，甚至在部分年份有所下降，个人卫生支出比例却明显上升。根据 2013 年中国卫生和计划生育事业发展统计公报显示，2013 年全国卫生总费用预计达 31661.5 亿元，其中：政府卫生支出 9521.4 亿元（占 30.1%），社会卫生支出 11413.4 亿元（占 36.0%），个人卫生支出 10726.8 亿元（占 33.9%）。人均

　卫生费用 2326.8 元，卫生总费用占 GDP 百分比为 5.57%。这个比例将将达到世界卫生组织 30 年前确定的发展中国家要在 2000 年左右达到的目标，即 5%，与发达国家卫生总费用占 GDP11.2%的比例相去甚远。而且从政府、社会和个人卫生支出的比例来看，中国政府在医疗卫生事业的投入还相当不足，个人占比高、看病贵也导致因病返贫现象严重。从数据上看，2013 年，医院次均门诊费用 206.4元，按当年价格比上年上涨 7.2%，按可比价格上涨 4.5%。

　十八大会议精神下的“大部制”改革使得中国的医疗管理部门由之前的卫生部转变为卫计委，即卫生和计划生育委员会。其主要职责是，统筹规划医疗卫生和计划生育服务资源配置，组织制定国家基本药物制度，拟订计划生育政策，监督管理公共卫生和医疗服务，负责计划生育管理和服务工作等。而且中国目前的三大基本医保制度，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗正在探索统一由一个部门进行管理。2013 年 3 月公布的《国务院机构改革和职能转变方案》明确，整合这三者的医保职责，统一由一个部门承担（目前，城职保、城居保由人社部门管理，新农合新农合由卫生部门管理）。这将是中国医疗管理体制改革中的一个巨大进步。

　其次，从医疗机构管理体制上看，公立医疗机构是医疗服务提供的绝对主体，从国家级到省市级再到县级，公立医院基本上都是医疗卫生服务的唯一供给方。而乡镇级有卫生院、村级有卫生所，也是能提供基本医疗服务的绝对供方。从数据上看，2013 年的全国医院中，公立医院 13396 个，民营医院 11313 个。医院按等级分：三级医院 1787 个（其中：三级甲等医院 1079 个），二级医院 6709 个，一级医院 6473 个，未定级医院 9740 个。

　医改市场化后，人们普遍认为政府在逃脱其责任。因为从结果上看，医改后医疗卫生服务体制从单一公有制变为了多种所有制并存，扩大经营管理自主权成为公立医疗卫生机构的组织与运行机制，不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作变成了全面竞争，医疗卫生机构的服务目标也从追求公益性转变为追求经济目标。

　最后，从医生管理机制和补偿机制上看，由于中国的医疗机构主要是公立医院，公立医院属于事业单位，医生因而就成了准公务员。其收入来源为基本工资加绩效补贴和各类奖金。由于医改的市场化，医院的财政补贴大幅减少，使得医

　院不得不为多创收而竭尽全力。医生压力大，流水线作业也使得人们对昔日的“白衣天使”颇有微词，而“以药养医”和过度医疗行为也使得医院和政府饱受诟病，医患关系日益紧张。2013 年，医院医师日均担负诊疗 7.3 人次和住院 2.6 床日，其中：公立医院医师日均担负诊疗 7.6 人次和住院 2.7 床日。与上年比较，医院医师日均担负工作量略有增加。不过，“大病统筹”和 DRG 保险付费模式的推广有助于缓解看病难、看病贵的难题。

　总的来说，目前中国政府坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本路径，着力建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生网络，正在探索解决医改这一世界性难题的中国式答案。换言之，医改已经进入了深水区。希望政府在其中承担更大的责任，把医院公立性放在首位，适当创收才是公立医院所追求的。

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