医疗保险,(23)

医保 体制 机制 一、 医疗 保障 管理体制 中国现行的全民医疗保障体系是由医疗保险、医疗救助和医药卫生服务体系构成。具体情况如下。

　医疗保险和医疗救助是医疗保障的筹资方式，而医疗卫生服务体系属于医疗保障的内容。社会主义市场经济体制确立后，我国医疗保障制度始终遵循社会医疗保险为核心的原则，建立起在政府管理下的医疗保险、医疗服务和患者间的三角四方关系。医疗保险作为被保险人的代理人，与医疗服务供给者谈判购买服务。严格来说，我国的基本医疗保险并不是健康保险，而是有政府提供支持医疗卫生供给体系建设，向国民基本免费和低价提供。

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　我国的医疗保障制度发展可分为四个阶段：

　1. 计划经济体制下国家、集体和单位保障（1949-1978）

　新中国成立后至改革开放前，公有制经济占绝对优势，我国医疗卫生体积基本上是在落后的生产力基础上寻求建立与社会主义理想一致的医疗卫生体系（俞卫、李华，2009），医疗机构几乎全由国家和集体举办。具体采用三大医疗保障制度：

　1) 公费医疗 国家通过医疗卫生部门，向国家工作人员提供免费医疗及预防服务，实行医疗费用核准定额。其实质是向特定群体提供免费医疗服务。

　2) 农村合作医疗 农村行政村普遍建立县、乡（公社）及村三级预防医疗保健网，解决农村地区缺医少药

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　引用自《国际社会保障动态——全民医疗保障体系建设》：310-311. 全民医疗保障体系 医疗保险体系 基本医疗保险 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗保险 补充医疗保险 商业医疗保险 医疗救助体系 社会医疗救助 重大疾病医疗救助 应急医疗救助 慈善组织医疗救助 医药卫生服务体系 公共卫生服务体系 医疗服务体系 基本医疗服务体系 非基本医疗服务体系 医疗护理服务体系 药物体系 国家基本药物 基本医疗保险药品目录 非基本医疗保险药品 有三大法宝：合作医疗制度、合作社的保健站、赤脚医生队伍。

　3) 劳保医疗 国家以法律形式对暂时或永久丧失劳动力的劳动者给予物质帮助，主要涵盖全民所有制企业职工和离退休人员，以及城镇部分集体所有制企业职工和离退休人员，保险费用由企业负担。

　2. 市场经济冲击下医疗保障功能弱化（1979-1997）

　这一时期国家由计划经济向社会主义市场经济体制转变，医院由计划管理转向经济管理，医方和患方均利用过度医疗获利，出现企业“办社会”。

　农村集体经济瓦解、农民进城务工等，使得农村合作医疗解体，自费医疗成为主要形式。之后采取一系列措施恢复，但恢复后的合作医疗以个人投入为主而集体和政府扶持资助为辅，因地制宜选择适合的具体形式。

　城镇地区通过成立医疗保险改革探讨小组，按设想建立地区试点并不断完善，1994 年时明确改革目标：建立社会统筹基金与个人账户相结合的社会保险制度，逐步覆盖城镇所有劳动者。

　3. 构建覆盖全民的医疗保障体系（1998-2008）

　我国借鉴世界上其他实行的医疗保障模式，选择探索建立以基本医疗保险为核心、社会医疗救助为安全网、商业医疗保险为补充的医疗保障体系，从城镇职工入手并逐步扩展到城乡各类职工和居民。

　农村地区，建立和发展新型农村合作医疗制度，以大病重病医疗经济保障为主，试图解决“因病致贫、因病返贫”问题，以县为单位，建立具有起付线、封顶线和分担比例的支付制度。

　城镇地区，职工基本医疗覆盖范围扩展，将退役军人、灵活就业人员、混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员以及农村进城务工人员纳入保险范围；居民基本医疗保险以城镇非从业居民为对象，以大病统筹为主，属地管理，自愿原则，2007 年开始在一些城市进行试点。

　2005 年开始实施农村地区和城镇地区的贫困居民医疗救助。农村地区救助对象为：农村五保户、农村贫困户家庭成员、地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民。城市救助对象主要为城市居民最低生活保障对象中为参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍较重以及其他有特殊困难者。其资金来源主要为地方财政预算拨款、专项彩票公益金、社会捐助等。

　4. 健全和发展全民医疗保障体系（2009-2020）

　2009 年最新医改方案审慎出台，成为指导医药卫生领域发展的指导文件。文件中确定了中国医药卫生事业发展的两阶段目标：到 2011 年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破；到 2020 年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制。

　2010 年底，新医改的第一阶段，我国基本医疗保险覆盖人群 13 亿人以上，初步建立起覆盖全体国民的医疗保障体系。

　二、 医疗 机构 管理体制 医疗机构管理体制一般是指医疗机构在为广大患者服务并维持自身发展的过程中所建立的一系列基本组织制度。包括医疗卫生活动的运行机制和医疗卫生组织的体系结构两个部分。

　运行机制体现在医疗卫生体系内部各个组织之间、组织和个人之间及人与人之间。而体系结构包括：权利与制约结构、产权结构、组织结构、人才结构、人员素质和数量结构之间的相互关系，体现在医疗卫生体系和外部环境的相互关系上。2

　我国的医疗机构管理体制经历了四个各具特征的发展阶段：以行政命令为特征的医管起点阶段，以效仿国企改革的医管发展阶段，以调整和完善内部运行机制的医管阶段，以深化体制改革和加强科学管理为特点的医管阶段。

　我国目前的医疗机构现状有以下缺陷：

　1、 公立医院管理体制还未完全摆脱计划经济的框架，政府卫生管理部门仍干预医疗机构自身管理，造成“政事不分”、“管办不分”。

　2、 公立医院缺乏明晰的产权界定和完整、独立的法人财产权，缺乏独立的人事权、分配权、经营管理自主权。

　3、 职权分散，公立医院的国有资产的完整和安全的保护职责不明确，难以保证国有资产的保值增值。

　4、 缺乏对于医疗机构负责人的约束，出现内部人控制情况，造成职位寻租、在职消费等。一方面，缺乏 经营者的岗位要求和任职标准，大部分院长没有接受过医院管理技能和知识的系统培训，有关医院管理理论知识、方法和技能匮乏，对于各类资源的整合效率较低。而非岗位职责没有制约机制，也使得负责人在项目投资、资产处置等方面具有无限权利，造成一定程度上资源的浪费。

　5、 鉴于财政责任的推脱，医院自筹经费和创收，大部分医院选择大处方、检验高收费，从而为医务工作者提供奖金等福利。

　三、 医生 管理体制 和 补偿机制 对于我国大多数公立医院而言，当前医生的薪酬由三个部分组成。

　基础薪酬是指员工从医院那里获得的较为稳定的经济报酬，用于满足员工起码的生活需要，其确定依据通常为员工的学历、工龄、资历。目前来说我国医院属于事业单位，实行的是专业技术职务等级薪酬制。年度绩效评价优秀或达到一定要求，会在下一年获得加薪，基本薪酬提升。

　可变薪酬直接与绩效挂钩，用于激励员工表现。实施灵活，也不会像加薪那样给运营成本造成持续性的影响。

　间接薪酬指的是员工的福利与服务，不以员工为医院提供的工作时间和绩效为考量标准，一般包括带薪休假、免费或优质午餐、健康及医疗保险等。大部分由医院负担，有时医生自

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　张琳.我国公立医院管理体制研究[D].河南省开封市：河南大学，2007. 职工薪酬 基础薪酬 可变薪酬 间接薪酬 身也需要承担一些。

　四、 部分图表 根据《2013 中国卫生统计年鉴》中相关数据，就医疗费用的相关数据作图如下。

　图 图 1 1

　中国 卫生总费用增长趋势

　图 图 2 2

　中国 卫生总费用占 P GDP 比重 发展趋势

　27846.84 050001000015000200002500030000亿元 年份 5.36 01234561975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015% 年份

　图 图 3 3

　中国 卫生总费用（ 国内口径 ）

　结构 的变迁

　0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%政府卫生支出 社会卫生支出 个人卫生支出

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