医疗保险,(14)

中国医疗保险的体制机制 （2014212495 康光熹）

　一、医疗保障管理体制 我国的医疗保障体系改革与中国经济体制的改革相适应,历经 60 多年的改革历程,制度发生了根本性变革。具体如下：

　（一）建国后至改革开放前（1949 年~80 年代初期）

　制度 建立时间 针对人群 筹资特点 付费特点 劳保医疗 1951 全民所有制企业、集体所有制企业职工及退休人员 国家财政根据人均定额拨款 免费医疗 公费医疗 1952 国家机关、事业单位的工作人员 按工资总额的一定比例 免费 农村合作医疗 1956 广大农民 生产合作社、农民群众和医生共同筹资 免费享受预防保健服务及免收挂号费、出诊费、注射费

　（二）改革开放后至今（80 年代初期至今）

　制度 建立时间及法律依据 针对人群 筹资特点 付费特点 城镇职工医疗保险制度 1998《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》 城镇企业职工 个人+企业 设最低起付线和最高支付线，支付比例为85%左右 新型农村合作医疗保险制度 2003《关于建立新型农村合作医疗制度的决定》 广大农民 个人+国家补贴 设最低起付线和最高支付线，支付比例为50%左右 城镇居民医疗保险 2007《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》 不属于城镇职工参保范围内的城镇居民 个人+国家补贴 设最低起付线和最高支付线，支付比例为60%左右 （三）简要分析 计划经济体制下形成的公费、劳保医疗对于历史上缺乏医疗保障的就业人员来说,是一项十分重要的制度安排。它是符合计划经济体制下的社会结构的基本制度。在改革开以前,为满足我国国民医疗需求,提高国民健康水平起到了重要作用。公费、劳保医疗曾经覆盖了半数左右的城市居民。公费、劳保医疗在城镇职工基本医疗保险设立之前历年的受益人数和覆盖率情况来看,199 年医疗保险改革之际,公费、劳保医疗的覆盖率仍有 51.1%。另外,公费、劳保医疗等医疗卫生服务事业发展迅速,城镇建立了以综合医院和专科医院为骨干,包括企业、事业单位所属卫生院的系统的医疗网。医疗卫生机构,医院床位和卫生工作人员数量大幅度增长。但是,随着市场经济不断深化,原有的公费医疗和劳保制度已经越来越不能满足广大民众的需要。其弊端可以概括为:个人看不起病,单位掏不起钱;医疗费用直线上升,享受范围日益缩小;医疗权益得不到保障,社会矛盾日益突出。在这种背景下,医疗保障制度改革就迫在眉睫。

　现行基本医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度三大医疗保险制度组成,并分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村人口,以达到医疗保险全覆盖的目标。到2010 年 7 月,基本医疗保险己经覆盖 12 亿 5 千万人。改革开放以来,我国基本医疗保障制度在很多方面均取得了进展,为我国现代化建设做出积极了贡献，但是从总体上来讲,医疗保障制度改革是不成功的。现行基本医疗保障制度存在诸多不足之处：制度的分割有差别；医疗服务从公共服务型向市场型发展；管理、运行效率低；各项基本医疗保险制度补偿方式和统筹模式有待优化;经办管理资源有待整合。

　二、医疗机构管理体制 按照现行卫生统计口径，我国医疗卫生机构大致可分为医院、门诊部、疗养院和其他卫生事业单位。按所有制形式可分为国有医疗机构、集体所有制医疗机构、股份制医疗机构，个体医疗机构，中外合资医院及合作医院；按照业务特点可分为综合性医院、专科性医院、教学性机构、科研实验性机构、康复疗养性机构等。

　我国政府一直包办社会公共服务等各项事业。到 2013 年底，全国医疗卫生机构约 50 万个，其中医院近 18 万家。根据 2008 年分类统计资料来看，我国卫生部门所属的医疗机构和县及县以上医院只占总数的 70%，其余机构、人员分别隶属于不同的部门和所有制单位。从地区分布来看：城市医院占医院总数的65.4%，县医院占 34.6%，可以看出我国的卫生资源主要分布在城市，尤其是大中城市；从专业划分来看，则以综合医院占绝大多数中医院占 15.7%，专科医院占 12.4%；最突出的特征是公立医疗机构占绝对垄断地位，社会力量办医的比重很小，民办非营利性医疗机构更少。

　公立医院分别隶属于政府各级卫生行政部门以及其他部门，形成了“以块块为主、条块结合”的卫生服务体系。医院和诊所多为国有或集体所有，医院的资产由其主管部门投入，管理人员由上级主管部门任命，职工按劳动人事部门的政策和计划指标分配、调动和离退休，财务按全额或差额事业单位的管理原则来运作。

　其中存在的主要问题：一是所有制形式单一，公立医院占绝对主导地位，民营医院和中外合资合作医院无论从数量上还是规模上都不足以与公立医院展开竞争。二是部门所有,条块分割。在一个区域内,除了卫生部门所属医疗机构外,还有工业及其他部门所属的医疗机构。同时,还存在中央、省、市、区等不同层级的卫生行政部门管理的医疗机构,这一资源配置格局改革以来尚没有得到根本的改变。在市场经济条件下,当医疗卫生服务领域引入市场竞争机制后,部门保护和行政保护则加剧了不公平竞争和卫生资源配置的不合理。三是巨大的城乡差距。四是医疗机构补偿机制、行业监管存在问题。

　三、医务管理体制和补偿机制 新中国成立后,我国就对医疗服务价格实行行政管制,1954 年开始实施药品加成政策并沿用至今,西药最高加价率为 15%。公立医院可以通过药品加成所得收入来弥补服务收费和财政补助的不足。因此长期以来我国将公立医院的补偿渠道划分为财政补助、医疗服务收费和药品收入三个部分。在计划经济体制下，药品加成政策适应了当时的政治环境和经济环境。而改革开放以后,人民医疗需求 急剧增长,医疗费用也在不断攀升。公立医院经历着逐步市场化改革的过程,医疗服务价格依然受政府管制,但直接财政补助比重却在逐年下降,特别是上世纪 90年代以来政府卫生筹资责任开始弱化和虚化。药品加成成为公立医院合法创收的重要方式,药品加成收入占医院总收入的比重逐年增加,药费占人均门诊病人医药费和人均出院病人医药费的比重年年攀升。公立医院药价虚高,“以药养医”等问题已成为不争的事实。公立医院的公益性受到挑战和民众质疑,“看病贵”问题日益凸显。公立医院补偿机制的改革亟需加大解决力度。

　从能够找到的国际资料来比较,中国是世界上药品收入占比最高的国家，而 且药品费用占 GDP 的比重在 2%左右,是世界上最高的国家之一。2008 年开始,进入了政府主导基本医疗服务、公共卫生服务的全新时期。2009 年,“新医改方案”公布,确立了实行全民医疗保险的原则,加快推进基本医疗保障制度的建立,并且提出了推进公立医院改革试点的目标。2010 年,卫生部等五部门正式发布《指导意见》,指出公立医院补偿机制改革的主要内容是“探索实现医药分开的具体途径,改变其过度依赖药品销售收入维持运转的局面,逐步取消药品加成政策,合理调整医疗服务价格,完善基本医疗保障支付方式,落实财政补助政策和中医药扶持政策”,并提出“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三条渠道改为服务收费和政府补助两条渠道”。不过目前还未全面对公立医院进行改革,只选取了 16 座城市进行公立医院改革试点,待取得成熟经验后再全面推广。

推荐访问:医疗保险