医疗保险,(13)

中国医疗体制机制 姚远志 （清华大学医院管理研究院２０１４级硕士研究生，深圳，５１８５００）

　一、医疗保障体制机制 （一）社会医疗保险体系 社会医疗保险体系是由基本医疗保险（个人帐户、统筹基金）、补充医疗保险（公务员医疗补助、企业补充医疗保险）和大额医疗费补充保险三部分组成。

　基本医疗保险是医疗保险体系的基础，实行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。

　大额医疗费补充保险属于基本医疗保险的补充形式，是借鉴项商业保险机制为职工建立的大额医疗费命现保险形式。实践经验表明，它是参保人员必须参加的补充保险形式。资金主要用于支付基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。

　大额医疗费补充保险金由用人单位缴纳或由用人单位与其职工（包括退休）人员）共同缴纳。由省社会医疗保险中心将费用集中向商业保险公司再投保，并监督赔付全过程。

　（二）基本医疗保险 目前，具体来说，用人单位及其职工强制参加职工基本医疗保险；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以选择参加职工基本医疗保险；农村居民可以参加新型农村合作医疗；城镇未就业的居民可以参加城镇居民基本医疗保险；进城务工的农村居民可根据自身情况选择参保；公务员有公费医疗等。

　职工 基本医疗保险。城镇所有用人单位职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。

　基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的 6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的 2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

　城镇。

　居民基本医疗保险。城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它主要是对城镇非从业居民医疗保险做了制度安排。1998 年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从 2007 年起开展城镇居民基本医疗保险试点。

　公费医疗制度。公费医疗制度的实施范围包括各级国家机关、党派、人民团体以脱离文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员和革命残废军人、高等院校在校学生等。公费医疗的经费来源于国家与各级政府的财政预算拨款，由各级卫生行政部门或财政部门统一管理和使用，从单位“公费医疗经费”项目中开支，实行专款专用。

　农村合作医疗制度。主要适用于农村地区，与劳保医疗和公费医疗不同的是，它并非是由国家立法强制建立的，也没有国家财政给予资金支持，而是在农村地区，通过集体和个人集资筹集医疗经费，为农民居民提供医疗保健服务的一种互助济制度。

　自 2003 年起，新型农村合作医疗开始试点，2012 年是新农合制度实施十周年。十年来，在各级党委、政府的高度重视和正确领导下，有关部门通力合作，农民群众积极参与，新农合制度建设扎实推进，取得了显著成效。

　二、医疗机构管理体制 我国公立医疗机构行政监督管理主体主要由卫生、财政、人事、食品与药品监督管理等政府行政职能部门组成，各行政职能部门职能分工如下。

　卫生行政部门在医疗机构监督管理中主要任务是：①负责医疗机构和医务人员执业准入，临床应用技术准入管理；②对医疗服务机构有关诊疗、护理、康复等医疗服务进行监督管理；③ 对医疗机构的服务质量、安全、绩效等进行监督、评价和管理。虽然卫生行政部门对医疗机构的监督管理内容涉及机构、人事、业务、质量、财务、设备、价格等多个方面。但除了机构、项目、人员、设备的准入管理之外，其他许多具体职能也不同程度地为其他部门所拥有。

　财政部门对公立医疗机构监督管理的主要职责有：① 负责卫生财政投入预算的审批和执行情况的监督，负责卫生财政投入所需资金的筹集、分配、监督、检查和调控。② 负责公立医疗机构国有资产的管理。③负责预算外资金的管理。④ 对公立医疗服务机构财务管理进行监督和检查。⑤ 负责医疗机构财会人员的培训、发证、会计职称的考评工作等。

　价格管理部门作为政府价格行政主管部门，物价管理部门担负着医疗服务价格监督管理职能。主要负责指导、监督和检查医疗服务机构的价格情况，规范价格行为，处理医疗服务机构各种价格违法行为和违法案件，受理、复议价格违法案件和应诉案件等。

　食品与药品监督管理部门在医疗服务领域担负的监管职能主要有：②监督实施国家关于药品监督管理的法律、法规和行政规章；依法对辖区内医疗服务机构的药品、医疗器械的使用过程进行监督检查。②依法查处医疗服务机构药品、医疗器械使用的各种违法行为。③对医疗机构的药品质量进行监督、检查和抽验。④ 依法监管麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊药品。

　人事部门是主管行政事业单位人事工作的政府行政职能部门，主要通过人员编制、职称晋升和专业技术职务岗位设置、工资计划等，对公立医疗机构的人事管理施加影响。

　劳动与社会保障部门只负责对公立医疗机构的工勤人员进行劳动管理。

　审计部门对公立医疗机构监督管理的作用主要有：①审核检查公立医疗机构会计和有关资料的真实性、正确性、完整性和公允性。② 审查和评价公立医疗机构财政预算、财务计算以及经营决策方案制订和执行情况。

　质量与技术监督管理局是政府综合管理辖区内标准化、计量、质量工作并行使监督、监察和行政执法职能的职能部门。

　三、医生管理体制 （一）医生类别 对医生的类别进行划分应当有其标准。笔者认为，在探讨医生管理体制的语境下，对医生进行划分，应当按照中国大陆现有的对医生的执业行为进行规制的法律体系对医生的类别进行划分。基于上述标准，中国医生大致可分为：受《执业医师法》所规制的执业医师，受《乡村医生管理条例》调整的乡村医生群体以及受《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》调整的确有专长的传统医学传承人。

　（二）执业医师管理：基于《执业医师法》的考量 依据我国《执业医师法》第 2 条之规定：依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员，适用本法。这也为执业医师进行了概念上的定义。通过执业医师考试和完成注册是成为执业医师的重要内容。

　表 1 各类别医师执业医师数统计 1

　1

　数据来源：2013 年中国卫生统计年鉴 单位 人属性的法律解读。学界对于执业医师“单位人”的定位的观点是较为普遍的。完成在执业机构的注册，使得医生成为与其他自由劳动者相区别，成为附属于执业机构的“单位人”，而非“社会人”。这一制度在根本上，和计划经济时代的户籍制度一样束缚了医生的执业选择余地，一定程度上影响了医疗市场上人力资本的有效流动。

　医师 资格准入与法律 衔接。

　尴尬。通过医师资格考试和完成注册时成为执业医师两大要素。中国的医学生实习分为在校期间的实习和毕业后第一年的实习，这两种实习事实上都会涉及到“非法行医”。姑且不论在校生的实习，即使是已经毕业的学生，根据中国的法律规定：具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，才能参加执业医师资格考试，顺利的话第二年可以拿到证书。也就是说从毕业到最快可以“持证行医”至少存在两年的时间差，而这期间的“非法行医”问题很难避免。这种体制上的尴尬长期没有得到解决。

　医师多点 执业。医师多点执业是指医师在两个以上医疗机构从事诊疗活动，不包括医师外出会诊。目前，医师多点执业的实践遇到了较大阻力，缺乏制度需求。

　笔者认为，造成这一现象的主要原因在于：（一）制度需求缺乏。多点执业最根本的制度需求应当是来源于医生。然而，出于对事业编制、大医院声誉资本较高、科研资源分布不均衡等原因的考虑，大型三甲医院的医生本身并不存在对多点执业的制度需求。简而言之，大型三甲医院的医生不希望流动。（二）利益集团的贪婪。公立医院作为现有医疗市场的主导力量，在竞争中享有制度红利，一旦推行多点执业制度，公立医院在人力资源要素上的流动性加剧，维持原有人力资本要素的成本将上升。这和日本大学附属医院在世纪之交的管理变革情形相似。

　医师。

　权利义务。（一）医师权利。医师在执业活动中享有下列权利：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；参加专业培训，接受继续医学教育；在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。（二）医师义务。医师在执业活动中履行下列义务：

　遵守法律、法规，遵守技术操作规范；树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

　医师 法律责任。按照法律责任类型划分，医师法律责任主要包括民事责任、行政责任和刑事责任。

　（三）乡村医生管理 我国乡村医生其前身为赤脚医生，未经专业医疗训练，为半农半医的农村医疗人员，他们的服务功能广泛，服务方式简捷，看病不存在挂号、排队，利用最简单的医疗设备发挥了农民健康保障的作用，发挥了三级网络网底的优势[2]。但是其现状却不容乐观，医生人员数量的严重不足，老龄化结构严重，学历层次偏低。

　表 2

　2008 年-2012 年中国乡村医生人员统计表 年份 乡村医生 卫生员 合计 2008 893535 44778 938313 2009 995449 55542 1050991 2010 1031828 60035 1091863 2011 1060548 65895 1126443 2012 1022869 71550 1094419 数据来源：《2013 年中国卫生统计年鉴》

　在管理制度方面，国务院根据《中华人民共和国执业医师法》（以下称执业医师法）的规定，制定了《乡村医生从业管理条例》。条例对乡村医生的执业注册、权利义务、考试培训、法律责任等方面进行了规定。

　目前，学界围绕乡村医生的讨论主要集中于以下领域：待遇提高、养老保障、考核与培训等。

　（四）传统医学传承人：纵向家传与师传 从人类学角度而言，传统医药和法律同为地方性知识。地方性医药知识传承人的系谱从时空条件的综合寻根考察，大致有两条线路：一条是家族传承的代代世袭相传的血缘传承的系谱；另一条是社区传承的扩散外传的地缘传承的系谱。

　为解决师承和确有专长中医人员的执业问题, 国家于 2007 年底出台了传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法。

　（五）行业自律：医学会的作用 医学会作为行业协会，在医生执业管理方面主要发挥行业自律作用。目前，医学会作为行业自律者的角色并不明晰，医学会主要发挥在学术交流、医疗损害鉴定等方面的作用。事实上，在美国、加拿大等地，医学会作为行业协会的自律作用得到较为充分的发挥，医学会对医生的管理职能能够规范医生的执业行为。

　四、医生补偿机制 目前，国内的医生补偿机制主要包括：地方财政支付、药品加成部分、检查收入、医保支付。部分地区和部分医疗机构在改变医生补偿机制方面进行了一些探索，如提高医疗服务收费、增加药事服务费，以改变“以药养医”。部分地区将医保与医生补偿机制相结合，提高医保支付比例和医保目录范围。

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