医疗保险期末复习

第一讲 医疗保险原理 1、 课前知识 a) 理念一：对事讲管理，对人讲服务，相互交融 b) 人均 GDP 的福利相关性：《家庭私有制国家的起源》恩格斯 1885 年——群民：三只鹿（饿不死、吃饱、战争/革命）

　c) 医保较好的地方：苏州、东莞（老人去世习惯在家中，故 90 岁以上报销不会太多，因为基本不进 ICU）；对比成都，都进 ICU，社保压力大。

　d) 政府出资中不包括药费：加拿大的药品问题归医生和患者自己解决 e) 中国医疗多为药费：生产研发不挣钱，销售挣钱 f) 医保问题是一个 n 方博弈的问题：可能医患联合骗保，多开药拿出去卖。医保政策复杂性。

　g) 三只兔子：医生、药品、材料设备（科技依赖性）

　h) 《中国医疗保险研究》、《中国卫生政策研究》 2、 医疗风险：

　在医疗服务距离、成本与安全三个方面存在不确定性。

　 难

　 贵

　误诊 可及性低、看病不方便

　 SARS 农民工费用 a) 医生：人力资本最高、信息最垄断、职业风险最大——工资的最高标杆 b) 产生原因:信息不对称，负担能力不足 3、 医疗保障 a) 定义：人人享有合理的基本医疗服务，是国家抵御公民医疗风险和实现病有所医健康权的社会保障制度安排。

　b) 目的：政府将不确定性变得稍微确定一些

　1、卫生资源配置——走出家门在合理半径内能见到一个信任

　 的医生，越穷越送到身边

　2、全科医生是健康档案守门人，是国家卫生配置的守门人，引

　医疗资源往下走。全科医生多为社区医生，可以获得信息包 可及性

　进行进修。大医院不需要门诊，北京 金字塔形医疗服务体系

　3、2009 年给农村盖诊所投入 1 亿，但是设立了 200 个既要目录，基层很多地方只有 30 种 4

　1500 元工资，收支两条线，多得要上交，器材没人会使用，医生没有积极性。

　 合理的

　 1、公共服务交给商业保险不靠谱，PPP 公共服务领域政府与商

　 业合作的方式不适用于医疗，因为医疗是不能向穷人收钱的

　 合理的

　 买得起

　 2、基本医疗服务不应该对外开放，我们不缺钱，应该引进外国

　 医生、技术和器材

　3、交流也有问题，医疗与文化有关，最多外科可以，内科不行。

　4、自杀后被救治的费用、意外伤害（商保）、交通事故（商保）

　1、处方合规、疗效评估，诊疗标准需及时更新

　2、处方难以一个一个检查，因此需要智能审核信息系统，IMS， 安全性

　医生必须在系统下工作

　3、基本医疗服务三目录 3 年一更新：诊疗项目、药品目录（农村 200+、城市 2000+，靶向药不能进目录）、检查设备目录 人人：广覆盖——75%，因为要优先考虑效率。毛泽东时代是全覆盖。好医生要下基层，大医院只有专家和大学生，做研究。要达到这个目标应该通过行政和经济手段。

　 十八大报告中将广覆盖改为全覆盖 4、医疗保险定义

　1）风险=风险储蓄+理赔合同=收支平衡

　 誰先发生风险先给谁赔 2）Premium = (1+α) pL——α-管理费率加成

　 P-风险概率

　 L-风险损失额度

　3）商业医疗保险：医疗风险储蓄+理赔合同=收支平衡（人工成本+股东利润+国家税收）

　社会医疗保险：建立医保基金，团购基本医疗服务的医疗保障制度安排。

　4）四大功能：

　 分担患者经济负担, 用得起基本医疗服务  抑制医患道德风险,遏制大处方和欺诈基金，用有限资金购买 合理的医疗服务  引导医疗资源合理配置,首诊-专科-综合服务，实现医疗服务 可及性  构建医疗服务协议定价机制,提高医保基金的 购买力

　 5）因为道德风险严重，所以不可以实行免费医疗，会出现骗保。社会医疗保险就是建立医保基金，团购基本医疗服务。

　第二讲 医疗保险案例 1、 英国：免费医疗模式 政府出最多 a) 数据：占 GDP9.7%，30 名；政府 80%，社保+商报 5%，个人 15%；人口与床位 85%公/15%私；10 万登记病人中有 70 个医生,2009 年人均病人数 1432，下降。

　b) 医疗保障管理体制 1919 卫生部：整合医疗保险计划、公共卫生资源，监管地方政府的医疗服务 1946 国家卫生服务法

　1948.7.5 公费医疗

　1968 卫生和社会保障部

　1988 卫生部+劳动和养老金部：不能既收钱又花钱，卫生部负责医疗服务、公共卫生以及环境和食品卫生监督 1997：建立“提供者-购买者”的信托机制和信托基金； 1997 卫生部成立两个“事业单位”：全国卫生和诊疗优质研究所（NICE，National Institute for Health and Clinical Excellence），评估和发布 NHS 标准，诊疗、药物临床指导，并负责全国公共卫生的指导；护理质量委员会（CQC，Care Quality Commission),CQC 负责 NHS 的绩效考核。

　c) 医疗机构管理体制 全国分 10 个卫生服务战略大区（SHA，Strategic health authority)，151 个地区初级护理受托人（PCT,Pri- mary care trust),与全科医生签约,承担初级护理和社区诊疗服务。

　NHS 有 93 家公立医院，占床位的 85%；私营保险有 80 多家医院，占床位的 15%。

　d) 医生管理体制和补偿方法 医生以自由职业者为主，公立医院雇员为辅；卫生部门不直接管理和补偿医疗机构 NHS 设基金受托人，与所有医院、社区全科医生（GP，General Practitioner）、专科医生等依法形成医疗服务购买和提供关系，执行 DRGs 结算方式。患者支付全科医生诊疗费 8 磅左右，65 岁以上老人不支付 2、 德国：社保出钱最多 a) 数据：占 GDP 的 11.3%，14；出资结构:政府+商保 20%社会 70%个人 10% b) 医疗保障管理体制 1883 年俾斯麦颁布《医疗保险法》，建立了国家主义法定医疗保险制度，目前费率15%，雇主雇员各 7.5%;含药品、医疗服务、疾病补贴和丧葬补贴等。

　1919 年将德国境内的 8500 个社区疾病保险组织转为了地方疾病保险基金, 并建立起了农业工人疾病保险基金,管理费占＜5%,1975 年覆盖全国 90%以上的人口。

　2007 年《加强法定医疗保险竞争法案》: 一是建立了全国健康基金为医疗保险融资；二是在医疗保险机构之间引入针对疾病状况的风险结构平衡机制；三是统一缴费率, 厘定费率权由医保基金转移给政府；四是 2009 年全面实施 DRGs 结算，医生工资通过谈判决定。

　c）医疗机构管理体制  开业医生（门诊检查）

　 医院和医生（住院治疗）

　 学公立医院*公务员、国家雇员），占床位 54%

　 营利医院（教会），占床位数 36%

　私营医院（政府建设委托私营），占床位数 10%  康复和护理机构医生 d）医生管理体制和补偿方式  开业医生：收入=预先确定费用总额/服务点数+处方费  医院医生：900 多个 DRGs  康复和护理机构医生：每人每日 10 欧元 3、 新加坡：自储公助医保体制机制 a) 数据:

　占 GDP 的 3.9%，第 165 位 b) 公积金个人账户

　普通账户

　保健账户

　特别账户

　 — 购房计划

　 – 住院费用

　 – 养老储蓄

　- 教育计划

　 – 大病统筹

　- 遗属抚恤

　 – 商业保险

　- 购买股票

　 养老账户

　医疗费用

　养老金

　雇 员年龄 雇 员 缴 纳 比率(占工资的百分比) 雇主缴纳比率(占工资的百分比) 总 缴 纳比率(占工 资 的百分比) 分配比率 普通账户(%) 特殊账户(%) 医疗账户(%) 35 岁以下 16 20 36 26 4 6 35-45 16 20 36 23 6 7 45-55 16 20 36 22 6 8 55-60 6 12.5 18.5 10.5 0 8 60-65 3.5 7.5 11 2.5 0 8.5 65 岁 3.5 5 8.5 0 0 8.5 以上 C）三种床位：廉价（政府）、平价（家庭）、高价（保险）

　4、美国：商保出钱最多 a）数据：占 GDP 的 17%（第 1 位）；出资结构:政府 25%;社会 20%;商保 40%;个人 15% 人口与床位数（公私比例﹤10%：﹥90%）

　b) 医疗保障的体制机制 1965 年约翰逊国会通过了《社会保障法》修正案，设立老残医疗照顾计划(Medicare)、低收入人群的医疗补助计划(Medicaid),同年总统签署成为法律，目前工薪费率 2.9%，雇主雇员各自 1.45%。

　社会医保：政府计划（老遗残、军人、儿童、公务员）

　人类发展与健康部—双蓝协会（民间组织）

　 医疗卫生信息系统

　医保

　 医疗保险基金的 3%服务费

　社会组织成本

　保险公司成本和微利

　商业医保：雇主计划（雇员）——管理型医疗谈判组织

　C）医疗机构管理体制  开业医生：私营  医院：

　- 私营和股份医院为主

　 - 军人保障署设公立医院

　 - 教会非营利医院为辅  康复和护理机构医生：

　 -私营为主 

　 -教会非营利为辅  医院不设药店，患者到零售药店取药，药品经销商独立于医院和医生；影像中心提供 CT 等服务；各方根据医疗服务指导手册与医院签订合同，包括服务类别和费用  社会评价机构按照公认的评估标准，根据临床数据评估医院服务质量，有最高分和最低分,其结果将影响医院收费水平。

　D）医生管理体制和补偿方式  公立医院医生：900 多个 DRGs，医保 60%付医生：基本工资+点数法绩效工资  私营医院医生：谈判=医生同会+医院协会  康复和护理机构医生：每人每日 10 欧元  医生队伍：集体行医占 50％，个体行医占 15％，受雇于医院的占 18％，从事教学研究的医务人员占 17％。

　5、中国：个人出最多。其实看门诊大部分都是用个人账户的钱，好像也没出钱看病，为什么说中国医保个人出钱最多呢？

　第三讲 医疗保险政策 1、

　高收入人群：商保

　中国医疗保障体系

　国民待遇：职工基本医疗保险、居民基本医疗保险

　困难人群：社会医疗救助及其他救助

　2、

　社会统筹：分担部分住院费用

　 九江模式

　个人账户：支付剩余住院和门诊费用，结余为个人积累资金，可以携带和继承。

　两江试点

　 个人账户资金支付住院和门诊

　 镇江模式 起付线 3000 元，用尽个人账户资金后全部进入统筹基金

　3、中国医保发展史

　A）居民基本医疗保险：农村合作医疗（1960）居民医疗保险（2005）城乡居民医疗保险 劳动保险：1951-53 年《劳动保险条例》，覆盖机关事业单位和企业的职工及家属 资金：劳动保险费是企业工资总额的 3%，含医疗、退休金、生育津贴、工伤抚恤、被供养人津贴、丧葬费等

　待遇：免费当地初级诊疗，疑难病免费转诊

　机构：公立医疗机构，医务人员为干部编制 改革：文化大革命时期破产，沦为企业保险

　 B）职工基本医疗保险

　 社会保险：《社会保险法》第三章、国务院 1998（44 号）文件、“十二五”社会保障发展规划、医疗发展规划

　政策基调：坚持 “广覆盖、保基本”原则 覆盖人群：城镇各类职工、自雇人、灵活就业人员 制度模式：社会统筹(单位费率 6%)

　个人账户(个人 2%+单位缴费的 30%) 基本医疗：两个定点、三个目录、封顶线 统筹基金：地市以上政府制定方案和管理基金 4、 医保计算 统筹基金支付：报销住院费用=(两定点、三目录、起付线以上)×(80%～90%)； 通常,

　社区医院治疗费用报销 90％；三级甲等医院治疗费用报销 80％。分担部分门诊慢性病费用 例题：张先生年内心脏搭桥手术和术后病症治疗。目录内总费用为 13 万元，目录外费用 1.5万元，总共 14.5 万元。根据当地“板块式”医疗保险改革方案，张先生的住院费用和手术费用可以进入社会统筹报销（不考虑起付线和补充医疗保险）。假设社会平均工资为 2,000元/月，当地统筹报销比例为 80%，封顶线为社平工资的 4 倍。

　目录内报销比例：报销金额/目录内金额 年总费报销比例：报销金额/年总金额 5、 国际国内几种常见的支付方式比较 付费方式

　特点 激励形式

　 优点

　缺点 国或地区 项目付费 依服务项目 及数量付费 增加服务量 医疗质量、效率较高 过多服务 提高单价 中、韩 法、比 住院床日付依住院日 保大病 平均住院成本低

　平均住院日 德国早期 费 按日付费 增加服务

　增加 单病种付费 依病例付 固定费用 减服务项目，缩短住院日 降低医疗成本及控制医疗费用 服务项目 质量下降 德国早期 台湾等 人头付费 人次付费 定期内依 人数次数 定额付费 增 加 服 务 人 数 次数，细化质量控制 降医疗成本控医疗费用 减服务项目

　降医疗质量 英、美等 总额控制 预先确定 支付总额 医疗机构 控制费用 效果明显 操作简单 推诿重病 增个人费用

　中国 复合付费 总额控制 预算管理 项目付费 细化管理 寻找利润 增加医保工作难度和强势 推诿重病

　增个人费用 中国 DGRs 根据诊断，并发症、年龄、是否手术、难度、愈后等多变量对病人分组，预先设定费用标准 综合治理 寻找利润 成本控制 治疗成效 降低住院 减不必要 的服务 达成共识难， 向非 DRGs 推诿 病人,如门诊

　 美、德

　英、澳

　等

　关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 国发〔1998 〕44 号 各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：

　 加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。在认真总结近年来各地医疗保险制度改革试点经验的基础上，国务院决定，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。

　 一、改革的任务和原则

　 医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

　 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

　 二、覆盖范围和缴费办法

　 城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。

　基本医疗保险原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位，北京、天津、上海 3 个直辖市原则上在全市范围内实行统筹(以下简称统筹地区)。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险。执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额 的 6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的 2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

　 三、建立基本医疗保险统筹基金和个人账户

　 要建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的 30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。

　 统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。要确定统筹基金的起伏标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的 10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的 4 倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

　 四、健全基本医疗保险基金的管理监督机制

　 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

　 社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。

　 基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按 3 个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照 3 年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

　 各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

　 五、加强医疗服务管理

　 要确定基本医疗保险的服务范围和标准。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗的范围、标准和医药费用结算办法。制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、诊疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定、会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。

　 基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店管理。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药，国家药品监督管理局会同有关部门制定定点药店购药药事事故处理办法。

　 各地要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》(中发[1997]3 号)精神，积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平;要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为， 减员增效，降低医药成本;要理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格;要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量：要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入医疗保险范围。卫生部会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。国家经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。

　 六、妥善解决有关人员的医疗待遇

　 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。

　 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

　 退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。

　 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。

　 为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额 4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

　 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的 60%为基数缴纳。

　七、加强组织领导

　医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各级人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传工作和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革。各地要按照建立城镇职工基本医疗保险制度的任务、原则和要求，结合本地实际，精心组织实施，保证新旧制度的平稳过渡

　建立城镇职工基本医疗保险制度工作从1999年初开始启动，1999年底基本完成。各省、自治区、直辖市人民政府要按照本决定的要求，制定医疗保险制度改革的总体规划，报劳动保障部备案，统筹地区要根据规划要求，制定基本医疗保险实施方案，报省、自治区、直辖市人民政府审批后执行。

　劳动保障部门要加强对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查，及时研究解决工作中出现的问题。财政、卫生、药品监督管理等有关部门要积极参与，密切配合，共同努力，确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。

　人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见( 人社部发[2014]54 号)

　基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索提高医疗保险基金使用效率的有效方式,医疗服务监管工作逐步加强。随着全民医保的基本实现以及即时结算等项工作的推进，医疗服务监管的形势出现了一些新特点，欺诈骗保等现象有所增多。为进一步加强医疗保险医疗服务监管，更好地保障参保人员权益，维护医疗保险基金安全，推进深化医改，在总结各地实践经验的基础上，根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11 号）精神，现就有关问题提出 如下意见：

　 一、强化医疗保险医疗服务监管，将监管对象延伸到医务人员

　 （一）进一步完善定点医疗机构服务协议。基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）要将医疗服务监管的内容纳入定点服务协议，依据协议审核向定点医疗机构支付的医疗费用，通过监管与考核相结合、考核结果与医疗费用结算支付相挂钩等方式，不断完善协议管理。重点监管参保人员就诊人数，医疗总费用和增长率，药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等指标。在进一步做好住院医疗服务监管工作的同时，加强对门诊医疗服务的监管。

　 （二）积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。对定点医疗机构医务人员建立诚信档案。在经办机构与医疗机构定点服务协议中约定医务人员的责任和义务，探索通过医疗机构将协议管理要求细化落实到医务人员的有效途径。采取将医务人员考评结果与定点医疗机构考核及医疗费用支付结算挂钩等方式，鼓励医疗机构强化医务人员管理的激励和约束机制。加强多层次、多形式培训，帮助医务人员及时、全面、准确掌握医疗保险政策，依规提供医疗服务。

　 （三）强化参保人员持卡就医的责任意识。进一步加大宣传力度，通过各种方式，在告知参保人员持卡就医权利的同时，明确告知其责任和义务，包括不得出借、转让或恶意使用社会保障卡，丢失社会保障卡应及时挂失，骗取或协助他人骗取医疗保险基金要承担法律责任等，规范参保人员的就医行为，逐步建立完善参保人员诚信记录制度。

　 二、优化信息化监控手段，建立医疗保险费用监控预警和数据分析平台

　 （四）完善医疗保险信息库，促进医疗服务信息及时准确传递。建立健全医疗保险信息库特别是药品库、门诊大病疾病库、医务人员数据库等，使用符合全国统一标准的信息代码，做好信息标准化工作。加强医疗保险管理信息系统与定点医疗机构的联网，进一步明确和细化接口信息规范，力争使定点医疗机构诊疗和用药原始数据实时上传，消除人为操作因素，保证上传数据的真实性和完整性。

　 （五）建立医疗保险监控系统，规范医疗服务信息监控标准。在做好社会保障卡发放和基本医疗保险即时结算服务的基础上，进一步完善各统筹地区医疗保险管理信息系统建设，扩展建设医疗保险医疗服务监控子系统，及时向定点医疗机构提供监控提示信息，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯。经办机构要将定点医疗机构、医务人员的医疗服务信息和参保人员的就医购药信息纳入监控范围，根据协议管理要求和多发案件特点，建立和完善监控规则，设置监控指标，规范监控标准，通过设置不同的警戒线实现分级监控。

　 （六）加强数据分析研判，强化重点信息监控。经办机构要指定专人负责医疗保险费用数据分析工作，重点加强对异常数据的分析。对医务人员，要重点分析服务人数、人次和增长情况，药品处方情况，以及次均费用和总费用增长情况，对有违规记录，出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸高等异常情况的医务人员进行重点检查。对参保人员，要重点对就医频次、购药数量和金额等信息进行分析，有针对性地进行监控。

　 三、明确医疗保险基金监管职责，充分发挥各方面的监督作用

　 （七）进一步加强经办审核稽核工作。经办机构要加强对医疗机构申报医疗费用的审核，逐步将对疑点的筛查从结算之后提前到结算过程之中。加大对医疗机构执行定点协议、医疗保险费用支付等情况的稽核力度。对网上监控发现的疑点和举报投诉的问题等，要及时组织核实情况。对重大案情，要查阅相关资料，询问相关人员，逐步形成程序化、规范化的稽核机制。

　 （八）严格医疗保险基金行政监督。社会保险行政部门要研究分析医疗保险基金管理和运行情况，逐步完善工作手段。加强对医疗保险基金预算和医疗保险医疗服务协议执行、各项监管制度落实等情况的监督，加大对违规支付和套取、骗取医疗保险基金等问题的查处力 度。

　（九）探索社会监督的有效途径。拓宽社会监督途径，创新社会监督方式，通过组织专家评议、聘请社会监督员等方式，动员社会各方面力量参与医疗保险监督工作，不断提高监督实效。进一步畅通举报投诉渠道，及时处理各类问题。

　 （十）促进医疗机构规范提供医疗服务。结合付费方式改革，建立和完善经办机构与医疗机构的风险分担机制，对定点医疗机构形成有效的激励约束。继续推进和完善定点医疗机构分级管理制度，促进医疗机构加强内部管理，提高自我管理的积极性，鼓励医务人员为参保患者提供合理必要的服务，控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员负担。

　 四、分类处理监管发现的问题，妥善解决争议

　 （十一）及时纠正不合理行为。对疑似不合理的诊疗、住院、用药、收费等行为，经办机构要查明实际情况，必要时可组织专家进行论证；确实存在问题的，可约谈相关定点医疗机构，提出改进管理的意见。

　 （十二）依规处置违约问题。对违反协议规定的定点医疗机构，经办机构要按照协议规定，根据违约情节的轻重，相应采取拒付费用、暂停结算限期整改、终止协议等措施。对违反协议规定的医务人员，情节较轻的，经办机构可建议其所属医疗机构进行诫勉谈话；情节较重或多次违约的，经办机构可直接约谈，责令改正；情节严重、主观故意性强且造成医疗保险基金损失的，经办机构可按照协议规定暂停其医疗保险实时结算资格或对其提供的医疗服务拒付费用等。

　 对暂停结算限期整改的定点医疗机构和暂停实时结算及拒付费用的医务人员，经办机构要督促及时整改，跟进了解整改情况，在确认问题已经解决、漏洞已经弥补、风险已经排除后，可恢复其医疗保险实时结算资格。经办机构在改变与定点医疗机构或医务人员的结算方式和终止协议时，要采取必要措施保护参保人员的合法权益。

　 （十三）坚决查处违规违法案件。对违反医疗保险法律法规，侵害医疗保险基金的问题，在经办机构追究违约责任的同时，违规行为发生地的社会保险行政部门要按照社会保险基金监管和基本医疗保险的有关规定，作出行政处罚等处理决定；涉及卫生计生、药监、物价等部门职责范围的，应及时书面通知并移交相关部门处置；对涉嫌构成犯罪的，由社会保险行政部门移送公安机关。社会保险行政部门、经办机构及其工作人员发现违法犯罪线索时，均可按规定向公安机关报案。

　 （十四）规范移交处理办法。社会保险行政部门发现涉嫌违约的问题，要责成经办机构按照协议规定处理。经办机构作出停止医务人员医疗保险实时结算资格、拒付费用，终止医疗机构定点协议等处理时，要及时报告同级社会保险行政部门。

　 经办机构发现涉嫌违规的问题，要及时向同级社会保险行政部门报告，并将调查资料形成正式材料一并移交。社会保险行政部门认为事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

　 对移交处理的各类问题，社会保险行政部门和经办机构应及时沟通处理结果，并按规定向上级部门报告。

　 （十五）明确争议处理程序。定点医疗机构或医务人员对经办机构作出的处置有争议的，由同级社会保险行政部门协调处理；对同级社会保险行政部门协调处理结果不服的，由上级社会保险行政部门协调处理。省级社会保险行政部门是争议协调处理的最终单位。

　 对社会保险行政部门作出的行政处理决定有争议的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。行政处理决定生效以后，处理对象应当执行；逾期不执行的，由社会保险行政部门督促执行或依法申请人民法院强制执行。

　 五、加强配合，协同做好工作

　 （十六）加强组织领导。基本医疗保险医疗服务监管工作，是遏制不合理医疗费用增长、 提高医疗保险基金使用效率、维护广大参保人员权益的重要措施。各级人力资源社会保障部门要高度重视，统一思想认识，认真落实。省级人力资源社会保障部门要结合实际制定具体办法，加强组织协调，明确相关部门责任，督促、指导省内各统筹地区开展工作，并加强对落实情况的检查评估。各统筹地区要积极创造条件，加大信息系统建设投入，建立并逐步完善医疗保险医疗服务网上监控。

　 （十七）加强协调配合。各级人力资源社会保障部门要建立健全内部协调机制，明确分工，加强配合，整合信息资源，分享通过群众举报、日常检查、专项检查、网上监控等途径发现的医疗服务异常情况，协同做好查处工作。要加强与公安、卫生计生等部门的外部协作，建立医疗保险联合反欺诈工作机制，积极协调相关部门开展联动联查联处，加大对违法违规行为的打击力度。

　 （十八）加强宣传教育。各地要及时总结经验，加大宣传力度，做好舆论引导工作，及时向社会传递打击医疗保险欺诈骗保的信息，支持新闻媒体开展舆论监督，加大对犯罪分子的威慑力度，减少医疗保险欺诈骗保行为的发生。要加强教育工作，形成正确的社会导向，提高全社会公民遵纪守法的自觉性，营造全社会诚信自律、合理就医、依规提供服务、维护医疗保险基金安全、自觉抵制违约违规违法行为的社会氛围。

　 部社会保险基金监督司、医疗保险司、社会保险事业管理中心、信息中心按各自职责，负责相关工作的指导和检查。

　人力资源社会保障部 2014 年 8 月 18 日

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