福利院托养入住合同书

　编号：

　YB- - HT- - 008505 福利院托养入住合同书

　 Contract for foster care in

　 甲

　方：

　乙

　方：

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　福利院托养入住合同书

　 甲方（福利院）：____________________ 合同编号：__________________ 法定代表人：________________________ 签订地址:___________________ 乙方（托养人）：____________________ 签订日期:_____年____月____日 身份证号码：________________________ 丙方（监护人）：____________________ 身份证号码：________________________ 丁方（担保人）：____________________ 身份证号码：________________________ 为了明确各方之间的权利、义务和责任，现经甲、乙、丙、丁四说明：本合同书适用于明确双方必须履行的义务和应当享有的权益，在合同期限内按照合同约定或者依照法律规定履行义务，可用作电子存档或实体印刷，使用时请详细阅读条款。

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　方自愿协商，达成如下合同（如乙方属无行为能力对象，由丙方代理签订合同），共同遵守。

　第一条 甲方的权利与义务 1．甲方根据乙方的身体状况、年龄、生活自理能力确定和变更护理等级并提供相应的生活护理服务，同时向乙方及丙方收取与护理等级相应的费用。

　2．变更乙方护理等级的，甲方可调整乙方床位并当面通知乙方；在变更______日内书面或电话方式通知丙方。

　3．丙方从应交费之日起，拖欠费用超过____个月未交的，甲方有权终止合同。

　4．如乙方患病需去医院治疗时，应及时通知丙方，特殊情况，甲方有权紧急处置；甲方不承担乙方在外治疗期间的医疗费和护工费及其他一切费用。

　5．如乙方因故请假外出或因其它原因暂时中断住养的，中断时间超过_____个月的，甲方视乙方为自动出院并按规定收取中断期的有关费用。

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　6．在乙方入院住养期间，如发现有以下情况之一的，甲方有权终止合同，并通知丙方接纳乙方出院或去其它医院治疗；丙方在_____天内（传染病等特殊情况除外）无回应，甲方可转送乙方至相关适合的地方治疗养护：

　（1）患有传染性疾病的； （2）患有精神病且病情不稳的； （3）隐瞒病史的； （4）严重妨碍其他人员正常生活的； （5）不按时缴纳入住费用（超过_____天）的； （6）无视甲方规章制度的。

　7．甲方按约定向乙方提供相应护理等级之服务，但不承担监护人之法定义务。

　第二条 乙方的权利及义务 1．接受甲方提供的住宿、膳食及所定护理级别相应的生活护理服务。

　2．对甲方人员的服务质量和服务态度有权提出批评、建议。

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　3．自觉遵守甲方的各项规章制度，服从工作人员的护理安排，并与其他人员和睦相处。

　4．不擅自外出，确需外出的，须向甲方请假。

　5．乙方因身体不适时，应接受甲方治疗，甲方认为确需去外院治疗时，乙方应主动配合并由丙方负责转院治疗；乙方住本院期间，因生理机能衰退、骨质疏松、痴呆以及心理、情绪失调等引起突发性心脑血管等危重病、伤残、猝死、因老死亡等非甲方所能保证不使发生的事件，乙方包括丙、丁方保证不追究甲方责任。

　6．本合同终止时，乙方及丙方应自觉向甲方办理手续，结清费用并出院。

　7．乙方应如实反映自己的心理特征、健康状况及思维内容有无障碍等情况，不得隐瞒有关病史情节，如有特殊生活习惯，应事先声明，乙方入住时需要清楚填写医疗意向书（由监护人填写）。

　8．乙方如需外出，经甲方批准后需由丙方陪护，在外出期间发生一切伤害或事故，甲方不负任何责任。如乙方私自外出或由自身行为引起的一切后果由乙方、丙方承担，与甲方无关。

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　9．按级别能自由外出的乙方，外出期间发生的意外情况均由乙、丙方负责。

　第三条 丙方丁方的权利及义务 1．乙方在住养期间住宿、膳食及日常护理工作，丙方均有权要求甲方提供相应服务内容。

　2．丙、丁方在不违反与甲方合同的前提下并取得乙方同意，可以为乙方选择及变更新的收养场所安排乙方的去向，但必须提前_____天通知甲方。

　3．丙、丁方应如实反映乙方的心理特征、健康情况及思维内容有无障碍等情况，不得隐瞒相关病史情节。

　4．收到甲方变更护理级别的通知后，如有异议，丙、丁方应在收到通知之日起_____日内书面提出，否则视为同意，丙、丁方应按变更后的护理级别支付相应的费用。

　5．甲方认为乙方应去医院就医时，丙、丁方有义务将乙方送往医院治疗，乙方由此产生的一切事宜由丙、丁方处置。

　6．如乙方不幸在甲方住养期间去世的，由丙、丁方处理善后事实用 Practical 专业 Major 精品 Quality

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　宜。

　7．甲方终止合同时，丙、丁方应无条件接纳乙方出院。

　8．丙、丁方应关心乙方，经常来院探望，并及时提供乙方所需的日常生活用品。

　9．在乙方住养期间，丙、丁方收到甲方发出的有关处理乙方事宜的电话、传真、信件时，务必与甲方配合，按时办理，并给甲方答复；反之由丙、丁方承担产生的后果和相应的责任。

　10．丙、丁方自愿为乙方承担付费担保义务，并保证按时交付乙方在甲方住养期间所需的应付费用。

　第四条 费用结算及支付方式 1．乙方被确定为_____级护理，乙、丙方按规定应支付每月护管费（含床位费）为_____元，护理费为_____元，伙食费为_____元，及特殊服务费（护工工资）为_____元。乙方不满_____天的以半月付费。

　2．入院前乙、丙、丁方需支付住院一次性安置费_____元整；预交壹个月的托养费_____元整（不计息）作为后备住院费用；预实用 Practical 专业 Major 精品 Quality

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　付医疗备用金_____元整，用于在院或转院急诊时所需费用的垫付；备用金不足时，由丙、丁方补足；以上费用乙方离院时，乙方向甲方及时结清。

　3．乙方和丙、丁方选择_____方式支付乙方住养费用。

　4．乙方因故请假外出或因其它原因暂时中断住养的，其收费标准如下：

　__________________。

　5．乙方在甲方住养期间，在院医疗所发生的医疗费用均由丙方、丁方支付并按规定时间内支付。

　6．乙方入住后_____天内退住的，甲方将一次性安置费的_____％退回给乙方，设备归甲方所有；入住超过_____天的，甲方不退一次性安置费。

　7．乙方入住甲方可享有每人每月_____度电的限额，超出的部分的电费由丙、丁方自付。

　第五条 担保金 如乙方无丙、丁方担保，乙方欲入住我院，须出示个人具有正常实用 Practical 专业 Major 精品 Quality

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　月支付能力的证明，并以公证机构所作的个人私有财产公证证明作入院担保。乙方在甲方住养期间，一旦丧失行为能力或拖欠住养费用，甲方可动用担保金，用于乙方垫付的一切费用。

　第六条 住养期 本合同规定的乙方住养期，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。期满后，经甲、乙、丙、丁四方同意，可续签本合同并可享受减免一次性安置费_____％的优惠。

　第七条 违约责任 违反本合同约定，或无故终止合同视为违约，违约方应按合同法有关规定，承担违约责任。

　第八条 补充与变更 1．如丙、丁方一旦丧失履约能力，乙方的其它第三人自愿履行丙、丁方义务的，可另行签定合同。

　2．本合同可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充合同，与合同具有相同法律效力。

　第九条 争议的解决 实用 Practical 专业 Major 精品 Quality

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　本合同各方当事人对本合同有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。如果各方通过友好协商不能解决争议，则可通过选择下列第____种方式解决：

　（1）将争议提交____仲裁委员会仲裁； （2）依法向____人民法院提起诉讼。

　第十条 生效条件 1．本合同自各方的法定代表人或其授权代理人在本合同上签字并加盖公章之日起生效。

　2．本合同—式_____份，具有相同法律效力。各方当事人各执_____份，其他用于履行相关法律手续。

　甲方（盖章）：____________________ 乙方（盖章）：____________________ 授权代理人：（签字）______________ 授权代理人：（签字）______________ 住址：____________________________ 住址：____________________________ 实用 Practical 专业 Major 精品 Quality

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　邮政编码：________________________ 邮政编码：________________________ 联系电话：________________________ 联系电话：________________________ 传真：____________________________ 传真：____________________________ 日期：____________________________ 日期：____________________________ 电子信箱：________________________ 电子信箱：________________________ 开户银行：________________________ 开户银行：________________________ 账号：____________________________ 账号：____________________________ 丙方（盖章）：____________________ 丁方（签字）：____________________ 实用 Practical 专业 Major 精品 Quality

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　授权代理人：（签字）______________ 授权代理人：（签字）______________ 住址：____________________________ 住址：____________________________ 邮政编码：________________________ 邮政编码：________________________ 联系电话：________________________ 联系电话：________________________ 传真：____________________________ 传真：____________________________ 日期：____________________________ 日期：____________________________ 电子信箱：________________________ 电子信箱：________________________ 开户银行：________________________ 开户银行：________________________ 实用 Practical 专业 Major 精品 Quality

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