医疗保险,(16)

中国医疗体制机制

　2012 年 卫生费用占 GDP 的 5.36% 1

　出资结构：政府 30.04%，社会 35.61%，个人 34.35% 人口与床位数：公立医院357.93万张，私立医院58.22万张，

　 公私比为 86%：14%

　1、 医疗保障管理体制 （1）发展历程梳理 中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。农村合作医疗，起源于40年代陕甘宁边区的“医疗合作社”，到1979年，全国90%以上的生产大队办起了合作医疗。其经费来源个人和社区集体共同负担。80年代，农村经济体制发生重大变化，合作医疗由于没有及时地进行改革和完善而跌入低谷。到1991年覆盖面占农村人口的10%。

　对于中国城市社会医疗保险制度来说，其发展大体上可划分为两个阶段。第一阶段自中华人民共和国成立到1994年。在长达40年时间里，城市的医疗保险具有极浓的福利色彩，从严格意义上说，是不完全具有社会保障性质的无偿供给的医疗保障制度。在这期间，依据保障对象的身份不同分成两个独立的医疗保险系统。一是国家机关、

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　数据来源：国家统计局 人民团体和事业单位实行的“公费医疗制度”；另一个是国有企业职工实行的“劳保医疗制度”。其他的城市居民或由于是上述的受保对象的亲属而享受“半劳保或统筹医疗”，或是完全自费医疗。所以在城市实际实行的是二元社会医疗保险制度。

　第二阶段是从1994年后的制度创新阶段。1994年12月国务院在江苏省的镇江市和江西省的九江市率先进行医疗保险制度的改革，俗称“两江医改”，改革的主要内容是在一个城市内按属地原则，将原公费医疗和劳保医疗的享受对象合并，并扩大到三资企业、个体企业一级自营职业者，共同享受统一的医疗保险政策。我们把这一做法称为“属地统一的医疗保险制度”。

　到此，医疗保险改革提上日程。尽管这之前，由于干部结构老化等因素公费制度对国家财政的压力日渐增大，不少地区有过积极探索。如辽宁的丹东、吉林的四平、湖北的黄石和湖南株洲四市在1989年3月进行公费医疗社会保险改革，同时深圳市和海南省也成为社会综合保障改革的试点。但真正有成效的或者说引起推波助澜效应的应是“两江医改”。在此之后，国务院在1998年又召开全国城镇职工医疗改革的会议，广州、上海、北京等大城市也跨入医改行列。全国上下轰轰烈烈的进入医改浪潮之中。

　截止1998年底，中国社会医疗保险制度主要由三部分组成：全民保健制度，城市社会医疗保险制度，农村健康保险制度。中国的社会医疗保障是以全民保健为基础，以公费和劳保医疗为主体，以合作医疗和其他形式的医疗保障为补充的多层次的社会医疗保障体系。

　其中城市社会医疗保险制度是指对国家具有城市户口的居民实行的医疗保障制度。享受对象包括各级政府、党派、团体工作人员以及科教文卫、经济建设等企事业单位职工和高等院校的学生、残疾军人、现役军人。这部分医疗保险的享受者不到中国居民人口的20%，根据享受者的群体不同又可分为公费医疗制度，劳保医疗制度及军人免费医疗制度。国家机关及事业单位工作人员参加公费医疗，企业职工参加劳保医疗，现役军人享受军人免费医疗制度。

　（2）现行体系介绍

　城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构成我国基本医疗保障体系，主要政策：

　(一)城镇职工基本医疗保险。1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。

　1.覆盖范围。城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加城镇职工基本医疗保险。随着原劳动保障部对于灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织参保政策的明确，城镇职工基本医疗保险实际上覆盖了城镇全体从业人员。截至2009年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数为2.2亿人。

　2.筹资标准。医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%，退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。目前，用人单位缴费率全国平均水平为7.37%，个人缴费率全国平均为2%。

　3.统筹层次。原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。目前，全国多数地区为县级统筹，目前正在进行提高统筹层次的工作。

　4.待遇支付。城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗费用和部分门诊大病医疗费用，起付标准为当地职工年平均工资的10%(实际在5%左右)，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资的6倍左右。2009年，城镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例约72%，实际住院费用支付比例约67%。

　(二)城镇居民基本医疗保险。为解决城镇非从业居民的医疗保障问题，2007年7月，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)。目前，这项制度已在全国全面推开。主要政策：

　1.覆盖范围。城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生(包括大学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民医疗保险。截至2009年底，城镇居民医保参保人数1.8亿人。

　2.筹资标准。由各地按照低水平起步的原则，根据本地经济发展水平、居民家庭和财政负担的能力合理确定。2009年城镇居民基本医疗保险参保人员人均筹资标准为130元。

　3.政府补助。为了引导和帮助广大城镇居民缴费参保，城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政策。2009年政府对参保居民的补助标准为不低于每人每年80元。

　4.待遇支付。城镇居民基本医疗保险不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗费用和部分门诊大病费用。2009年城镇居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用支付比例约55%。此外，为解决参保居民常见病、多发病的门诊医疗费用负担问题，部分地区开展了门诊统筹，将普通门诊医疗费用纳入医疗保险支付范围。

　(三)新型农村合作医疗。新农合是以政府资助为主、针对农村居民的一项基本医疗保险制度。

　1.覆盖范围。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。截至2009年底，参合人数8.33亿人。

　2.筹资和政府补助。政府对所有参合农民给予适当补助，其中中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗的农民每年每人补助40元，地方财政的资助额不低于40元，个人缴费20元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。

　3.待遇标准。新农合一般采取以县(市)为单位进行统筹，主要补助参合农民的住院医疗费用。各县(市)确定支付范围、支付标准和额度。2009年，新农合政策范围内住院医疗费用报销比例约55%。

　(四)城乡医疗救助。城乡医疗救助体系是我国多层次医疗保障体系的兜底层次，包括城市医疗救助制度和农村医疗救助制度。由政府财政提供资金，主要是为无力进入基本医疗保险体系以及进入后个人无力承担自付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗保障。社会医疗救助的对象是因病致贫的低收入者和贫困者，资金主要由财政支持，也可以吸纳社会捐助等其他来源的资金。2009年，全年共累计资助5650万人参保参合，住院救助520万人次，门诊救助1083万人次。

　2、 医疗机构管理体制

　 我国医疗卫生机构由医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构和其他机构组成；

　医院中，公立医院 13396 个，民营医院 11313 个。医院按等级分：三级医院 1787 个(其中：三级甲等医院 1079 个),二级医院 6709个,一级医院 6473 个,未定级医院 9740 个。医院按床位数分：100 张床位以下医院 14798 个，100-199 张医院 3647 个，200-499 张医院3624 个，500-799 张医院 1428 个，800 张及以上医院 1212 个。

　基层医疗卫生机构中，社区卫生服务中心(站)33965 个，乡镇卫生院 37015 个，诊所和医务室 184050 个，村卫生室 648619 个。政府办基层医疗卫生机构 55743 个。

　专业公共卫生机构中，疾病预防控制中心 3516 个，其中：省级31 个、市(地)级 393 个、县(区、县级市)级 2806 个。卫生监督机构2967 个，其中：省级 31 个、市(地)级 372 个、县(区、县级市)级 2514个，另有 22 个疾病预防控制中心承担卫生监督职责。

　3、 医生管理体制和补偿机制 （1）医生管理体制

　 公立医院事业编制是指医院作为国家卫生单位被列入事业单位，由财政进行差额拨款或自取自收。医院的正式工作人员列入事业编制，其工资和活动经费的开支渠道由国家事业费开支及单位收入组成。工作人员的工作范围及收入分配均按岗位等级决定。

　 （2）2012 年 4 月，国务院印发《深化医药卫生体制改革 2012年主要工作安排》，正式提出要“逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。据此，全国范围内首次开始大规模实施医保医生管理制度，共有 22 个省 57 个统筹地区出台了本地医保医生管理办法。

　目前我国的医保医生管理制度可分为三类，分别是医保医生定岗管理制度、执业医师医保处方权制度以及医保医生协议管理制度。医保医生定岗管理制度侧重医保医生的积分制管理，即经办机构对医疗机构的医务人员实行实名制信用记分；执业医师医保处方权制度侧重医师资质的认定，医生只有按文件规定取得医保处方权后，其医疗服务产生的费用方能进入医保基金支付范围；医保医生协议管理制度侧重医保医生的协议化管理，每一名医师必须签订《定点医疗机构医保医生服务协议》，医生必须持证上岗，打破了医保医师“终身制”。

　（3）医生收入构成 收入=基本工资+职称补助+绩效工资+奖金+药品回扣

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