医疗保险,(28)

中国医疗保险现状描述 姚尧 医管 41 2014212527 本文旨在根据杨老师关于医疗保险体制机制的三个维度和相关指数，对现行中国医疗保险的设置和运作做一个基本的描述。

　一、 医疗保障管理体制 中国现行医疗保障管理体制可以分为四大类，即机关事业单位的公费医疗制度、城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度以及新型农村合作医疗制度。下面分别进行介绍。

　1. 机关事业单位的公费医疗制度：1989 年，卫生部、财政部联合下发了《公费医疗管理办法》，对享受公费医疗人员的范围、经费开支、管理机构和职责等都做了明确的规定。公费医疗主要覆盖各级公务员、事业单位人员、部分军人和高等院校在校学生。其出资方为国家财政，支付涵盖绝大多数医疗项目（门诊、住院、药品）。

　2. 城镇职工基本医疗保险制度：1998 年 12 月 14 日，颁布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。其对象为包括公务员、事业单位工作人员在内的所有城镇用人单位。成立基本医疗保险基金，用人单位按照当地职工工资总额的 6%缴纳，个人缴纳工资收入的 2%，该基金分为两部分，个人账户和社会统筹基金。根据支付额度，个人账户支付小额费用（如门诊），可以结转和继承；社会统筹基金支付大额费用（如住院）。

　3. 城镇居民基本医疗保险制度：2008 年人力资源和社会保障部颁发《关于做好 2008 年城镇居民基本医疗保险试点工作的通知》，开始在局部地区试行。其对象为不包括在职工基础医疗保险内的未成年人、已达退休年龄而无退休待遇的老年人和无固定工作无固定收入的人员（包括进城务工者）。目前各地差异较大，由于参保者多属社会底层，个人无力承担过多缴费额度，而政府补助也缺乏力度，因而筹资水平低，保障水平十分有限。该项基金主要支付参保居民符合医疗保险规定范围内的住院医疗费用和规定病种门诊医疗费用，但由于筹资水平过低，因而支付范围和深度十分有限。

　4. 新型农村合作医疗制度：2002 年 10 月，通过《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，决定建立该项制度，。主要面向自愿参加的农民，截止 2013 年，参合率已达 98.7%。筹资方包括个人、集体和政府，其中政府明确承担大部分责任，同时改变以乡或村为单位，而采取以县为单位的统筹范围。支付范围涵盖多数医疗项目，各地报销比例不同，缺乏统一的量化指标，但政府支出大于农民个人支出。

　二、 医疗机构管理体制：

　中国主要采取定点医疗制度。即设置经统筹地区劳动保障行政部门审查，与医疗保险经办机构签订协议，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务，并承担相应责任的医疗机构。包括公立医疗机构和具有一定资质的民营机构。

　公立医院属事业单位，政府直接通过财政补贴支持经营。但由于政府财政对卫生事业投入的较低，（2013 年卫生总费用占 GDP 百分比为 5.57%），医院为了平衡收支，绝大多数采取以药养医的方式（因为政府对门诊和住院项目进行了价格限制），药占比平均在 40%，大大高出国际水平。这直接推动了医疗费用不合理增长，客观增大了病患的支付压力。2013 年政府卫生支出9521.4 亿元（占 30.1%），社会卫生支出 11413.4 亿元（占 36.0%），个人卫生支出 10726.8 亿元（占 33.9%）。个人支出所占比例远高于西方国家。

　截止 2013 年，中国共有公立医院 13396 个，民营医院 11313 个，其中公立医院床位数为3865385张，民营医院为713216张，前者占总床位数的84.4%（不包括基层床位数）。

　民营医院在中国数目多，但规模小，由于编制问题对医生缺乏吸引力，因而技术条件较差，或多为专科诊疗。对民众就医吸引力差。

　另外，中国设有 915368 个基层医疗卫生机构，共计床位 1349908 张。值得注意的是，由于中国基层医疗机构技术薄弱，难以取得居民信任，导致日常经营艰难。因而 2013 年比 2012 年基层医疗机构减少了 2748 个。

　三、 医生管理体制和补偿方式：

　公立医院医生多为事业单位在编人员，从属于医院而非独立职业者，享受编制所包含的福利待遇，稳定性较高。其收入由三部分构成，基础工资、奖金和福利。基础工资由政府支付（实际上由于政府财政投入不足，部分由医院支付），奖金和福利均为医院提供。公立医院医生为了提高自身收入，在医院（为了平衡收支）的支持下开具高价药，运用信息不对称提高病人的支付成本。这一行为在国家财政投入不足的情况下，促进了医院与医生财政状况的改进，但却以提高病人支付成本为代价。

　民营医院医生基本为合同制员工，不享受编制带来的稳定性和福利，收入与自身业绩直接相关，不同医院有不同具体分配方式。以厦门长庚医院为例，医生收入取决于其提供的医疗服务多寡，处方药物费用不属于医生收入组成部分。

　基层全科医生也为在编人员，但由于工资微薄，缺乏获取先进经验的渠道而导致对优秀医师吸引力不足。其结果是居民不信任水平相对薄弱的基层医生而前往大医院就诊，这又反过来造成基层医生收入更加微薄。

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