医院各种制度

1 目录 1、医师值班、交接班制度 2、医院传染病预检分诊制度 3、首诊负责制度 4、临床科主任职责 5、术前讨论制度 6、临床主任医师职责 7、疑难、危重病例讨论制度 8、临床医师（士）职责 9、死亡病例讨论制度 10、住院医师职责 11、三级医师查房制度 12、主治医师查房制度 13、科主任查房制度 14、住院医师查房制度 15、突发公共卫生事件及传染病死因登记制度 16、主任医师（含副主任医师、科主任）查房制度

　 2 医师值班、交接班制度 1、未确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。

　2、各科室值班、排班工作由科主任负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室、一份送医务科。值班人员一经确认，无特殊情况，未经许可不准个人私自换班。

　3、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后，由科主任审签后报医务科审核，获得阶段性处方权后方可独立值班。

　4、临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯通畅。

　5、医技科室根据科室情况安排值班人员、人员配备，开展工作应满足临床需要，医师、技师分别独立值班，疑难报告有上级医师审核。

　6、值班医（技）师必须坚守工作岗位，履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去 3 向，以保证联络。三线值班医师实行听班制度，但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。

　7、值班医师一般不脱离日常工作，在正常班下班前 15 分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作，危重病人、当日术后病人必须进行床边交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。

　8、值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要计入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。

　 4 医院传染病预检分诊制度 1、医疗机构应当设立感染性疾病科或传染病分诊点，具备消毒隔离条件和必要的防护用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。

　2、从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。

　3、各科室的医师在接诊过程中，应当按照要求对病人进行传染病的预检。预检为传染病病人或者疑似传染病病人，应当将病人分诊至感染性疾病科或分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。

　4、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。

　5、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。

　6、不具备传染病救治能力的，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。

　 5 首诊负责制度 1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

　2、首诊医师除按要求进行病史采集、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗、边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

　3、诊断明确需住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

　4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

　5、对已接诊的病人、需要会诊及转诊的、首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医师应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

　6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。

　7、急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。

　8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故， 6 给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。

　 7 临床科主任职责 一、在院长领导下，负责本科的医疗、护理、教学、科研、预防、行政管理，不断提高医疗护理质量，努力完成医疗任务。

　二、制定本科工作计划与业务建设计划，组织实施，经常督促检查，定期总结汇报。

　三、每两周进行一次行政查房，解决有关行政管理方面的问题。

　四、组织全科人员进行业务学习，努力继承、发掘、整理，提高中医药学，进行科研工作，开展新疗法、新技术你，不断总结经验，提高中医疗效。

　五、检查督促本科人员，认真执行各项规章制度和各项技术操作规程，严格规章制度，及时处理差错事故。

　六、确定本科医生的轮换、值班、会诊、出诊，组织临床病案讨论。

　七、做好对下级医师的业务指导、技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。组织临床教学，安排进修、实习人员的学习及工作。

　术前讨论制度 8 1、术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。

　2、凡大、中型手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论，中型手术由主治医师以上确定手术方案、大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。

　3、中型手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。

　4、术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。

　5、术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。讨论记录由主管医师审签、附病历存档。

　临床主任医师职责 9 一、在科主任领导下运用理论和经验，指导全科医疗、教学、科研、技术培训与理论提高工作。

　二、每周查房一次，亲自参加危重病员的抢救处理与疑难、死亡病案的讨论、会诊。

　三、指导全科主治医师、住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。

　四、紧密结合临床实践，负责整理研究与本专业有关的文献，总结临床经验，著书立说，并带好助手。

　五、按规定时间参加门诊工作，随时解决疑难杂症。

　六、了解掌握学术动态和先进经验，定期或随时向科内人员介绍，指导临床工作。

　七、督促下级医生认真贯彻执行各项规章制度和医疗技术操作规程。

　副主任医师参照主任医师职责执行。

　 疑难、危重病例讨论制度 10 1、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

　2、凡入院二周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂、疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协助抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

　3、讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论、进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。

　4、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医生简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见及建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。

　5、讨论由经管医师负责记录和登记，附病例存档。

　 临床医师（士）职责 11 一、在科主任领导和主治医师指导下，负责一定数量病员的医疗工作，新毕业的医生应创造条件实行三年二十四小时住院医生负责制，担任住院、门诊、急诊的值班工作。

　二、运用临床理论，辩证治疗的方法诊治病员，开医嘱，并检查执行情况。

　三、负责书写病历及病员住院期间的病程记录，及时完成出院病人的病历小结。负责修改实习医生书写的病历。

　四、遇有辩证、治疗上的疑难问题，应及时向主治医师报告，提出所管病员的转科或出院的意见。

　五、住院医师（士）对所管病员应全面负责，在下班前做好交班工作，对重症病员用口头或书面方式和值班医生交班。

　六、参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次，了解病员的饮食起居情况变化、治疗效果等。上级医师查房和分科会诊时，应联同诊视，并汇报病情和诊治情况，详细、准确地记录上级医师或会诊意见。

　七、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故，指导护士进行辩证施护。

　八、学习三基三严，练好基本功，提高临床治疗效果，参加科研工作，及时总结经验。

　九、随时征求病员对医疗护理工作的意见。

　十、在门诊或者急诊室工作时，按门诊、急诊室工作制度进行工作。

　死亡病例讨论制度 12 1、为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率制定本制度。

　2、凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内进行组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。

　3、死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务科派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。

　4、死亡病例讨论必须明确以下问题：（1）死亡原因；（2）诊断是否正确；（3）治疗护理是否恰当及时；（4）从中汲取哪些经验教训；（5）今后的努力方向。

　 住院医师职责 13 一、住院医师应保证每日晨间（8:00-10:00 时）、午间（15:00-16:00时）、晚间（20：00-21:00 时）三次查房到位。

　二、晨间查房以普查全组病人病情；午间、晚间查房以危、急、新病人为重点。

　三、查房前要详细查阅有关资料、病历及各种化验单。

　四、查房时要问询病情变化及治疗效果，了解病人思想、生活情况。

　五、查房时，重点检查病人主要体征，核准实习、进修医师掌握体征的准确度。负责阅改实习、进修医生书写的住院病案。

　六、综合分析判断原诊疗方案的准确性，必要时向上级医师汇报，及时制订、调整、落实诊疗措施。

　七、查房后按规定认真写好病程记录。

　 三级医师查房制度 14 （一）科主任查房制度 1、每周查房 1-2 次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

　2、解决疑难杂症病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

　3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷、改正错误、指导实践，不断提高医疗水平。

　4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

　5、听取医生、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

　（二）主治医师查房制度 1、每日查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。

　2、对所管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

　3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

　4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

　（三）住院医师查房制度 1、对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并 15 增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

　2、对危急、疑难的新入院病例及时向上级医师汇报。

　3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录、审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

　4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

　5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

　6、做好上级医师查房的各项准备工作、介绍病情或报告病例。

　主治医师查房制度 16 1、每日查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。

　2、对所主管病人分组进行系统查房、确定诊断、诊疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

　3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如住院医师邀请，应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

　4、对新入院病人必须进行新病人讨论、对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论、查明原因。

　5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排科主任查房。

　6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

　7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

　8、检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生、签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方、检查病历首页并签字。

　9、决定病人的出院、转科、转院等问题。

　10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

　科主任查房制度 17 1、每周查房 1-2 次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

　2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

　3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷、改正错误、指导实践，不断提高医疗水平。

　4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

　5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

　 住院医师查房制度 18 1、对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

　2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

　3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录、审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

　4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

　5、检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

　6、做好上级医师查房的各项准备工作、介绍病情或报告病例。

　突发公共卫生事件及传染病、死因登记制度 19 1、门诊部各科室、住院部、化验室及放射科等相关科室要建立日志，详细登记接诊病人相关情况。

　2、日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全、内容要保证真实可靠。

　3、对日志上登记需上报的传染病要做出明显标志，疫情上报后，医院疫情管理人员要在患者姓名前加盖“疫情已报”章或签名。

　4、各种登记（日志）要按以下要求填写：

　（1）门诊日志基本项目：至少要包括姓名、性别、年龄、职业、住址、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、初诊和复诊、备注等基本项目，发热门诊还要增加体温和流行病学接触史项目；门诊传染病登记薄内容应比门诊日志多报告人、报告时间、订正时间三项，儿科应加家长姓名一项，且相关填写不能有空项；传染病登记薄内容应比门诊日志多报告人、报告时间、订正时间三项，儿科应加家长姓名一项。且相关填写不能有空项。

　（2）出入院登记基本项目：至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况（是否死亡、死亡原因、死亡日期等）基本内容；住院传染病登记薄内容应比住院登记多报告人、报告时间、订正时间三项，儿科应加家长姓名。

　 主任医师（含副主任医师、科主任）查房制度 20 一、每周应查房 1 次，及时指导本科（病区）对危重、疑难病患者的诊断与治疗。

　二、查房内容要突出肾内科特色与优势，体现学术进展及国内外医学新发展，反映个人学术特色和学术经验。

　三、检查主治医师工作，检查病案的书写情况。

　四、对危重、疑难病患者的转科、转院要查房并提出意见。

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