医疗保险,(7)

中国医疗保险发展 现状

　 摘要：经过长期的医疗改革试验，我国的城镇职工基本医疗保险制度已经初步建立并取得了巨大的成就，但是与建立社会主义市场经济体制和人民的健康需求还有很多不相适应的地方，就如存在着一些运行上的问题，以及诸多尚需改进的地方，党的十八大报告中提出，要提高人民的健康水平。重点推进医疗保障，医疗服务等，为群众提供安全有效方便价康的公共卫生和基本医疗服务，建立重特大疾病保障和救助机制。本文通过对我国医疗保险制度的研究提出自己的看法与观点。

　关键词：医疗改革 医疗保险 现状 发展

　一、我国医疗保险需求状况的分析

　 居民医保在很大程度上解决了城镇非从业人员“看病难”、“看病贵”的问题。虽然已经取得了明显的成效，一定程度上解决了部分城镇居民的看病难、看病贵的问题，但制度本身运行以及适应人群的收益情况来看，还是存在着一些亟待解决的问题。

　1、制度覆盖未实现应保尽保。迄今为止难以达到全方位覆盖。目前很多地区对于是否应该将灵活就业人员、大学生和进城农民工纳人城镇居民医疗保险制度没有明确规定，导致他们的参保率不高。广大弱势贫困群体经济收人非常微薄，无力加人城镇居民基本医疗保险制度，他们大多是享受城镇居民最低生活保障制度的贫困人员，由于参与社会事务的能力比较差，获取的经济收人或靠最低生活保障制度得到的教助金紧紧能够勉强吃饱饭。但由于没有经济能力加人医疗保险。无法享受到最基本的医疗保障。

　城镇职工基本医疗保险制度的资金来源是在职职工工资的 8%和政府提供的津贴，筹资比例的高低取决于人口状况，包括投保人口的年龄结构投保人的范围缴费基础等。老年人随着生理功能的减退，机体抵抗力的下降，疾病发病率大大高于其他人群。有研究表明，60 岁以上老年人的医疗支出将近青年人医疗支出的 3 倍。我国人口老龄化的速度高于其他工业化国家，相反目前有经济能力缴纳保费的人数却在逐渐下降，造成医保资金紧张。下岗职工和失业人员所缴纳的保险费较低，但人数众多，导致资金更加紧张，这对于下岗工人本身和全体投保人都会产生负而影响。

　 2、医疗卫生体制改革滞后，医药市场混乱。国人瞩目的医疗卫生体制改革已被发改委定性为基本不成功，医疗卫生市场秩序混乱是个不争的事实。医疗保险事业的发展从某种程度上说受制于医疗卫生事业的发展，甚至是其改革和发展的关键点。医疗保险制度改革的核心其实就是对医药供给方的费用支付问题。当前医疗费用的上涨是个世界性难题，医疗费用快速增长成为世界各国医疗保险制度改革的制约性因素和共有的现象。发展城镇居民基本医疗保险制度，在这种大的背景中无疑会出现很多的困难。中国在 2003 年疾病经济负担为 1.2 万亿，占GDP 的 10. 3%，巨额的医疗费用给国家带来沉重负担，给制度的运营添设更多障碍。尽管医疗需求方即参保人有过度利用医疗资源的动机，但是医药供给方却对此发挥了更大的作用。我国当前的医疗卫生发展的过度市场化，将会给医疗保险制度制造更多的困境

　 由于大多数医疗机构存在逐利要求.带来医疗行为不规范.如过度用药、滥检查、乱收费等，造成医疗费用的不合理暴涨。个别地方还出现医疗机构或个人弄虚作假.违规套取或骗取医保基金问题。此外，部分定点基层医疗机构人才缺乏。医疗技术水平低下，妨碍了医疗保障水平的提高。

　 3、宣传力度不够，城镇居民对基本医疗保险的认识不到位。医疗保险经办机构虽然对城镇居民医疗保险政策进行了政策宣传，但其力度有限，导致大多数城镇居民对医疗保险缺乏最基本的了解，对医保政策的合理性、合法性、可行性、稳定性、福利性都没有充分的认识。有些居民甚至将基本医疗保险政策与社会上的其它商业保险发生混淆，认为是由商业保险公司在运作，以赚钱为目的，具有一定的风险性。大多数居民不了解城镇居民基本医疗保险制度，是我国建立多层次社会保障体系的重要组成部分，是为城镇低保人员、重度残疾人员、特困人员、失地农民和一般收人者建立的一种低水平的基本保障制度。

　 4、在校大中专学生、中小学生因各种原因参保意愿低。学校在医疗保险工作方面重视不够。虽然医疗保险的原则是属地管理，但是校方介于步骤繁琐，不愿招揽这方面的工作。当地的医疗保险管理机构对他们又不能行使强硬的管理权力。而且大学生健康状态一般良好，较少生病，存在侥幸心理，在看病就医方面过于节省。医疗保险意识比较淡薄，对医疗保险不够关心或不愿参保。医疗费用的过快增长是世界性的问题，而参保人员医疗费用的增长又是总体医疗费用增长的主要原因。但是，对医疗保险的费用控制只是手段而不是医疗保险体系的目的，控制费用不能以限制公众使用医疗服务或牺牲公众的健康为代价。另外，我国现在还没有采用按人头付费，以目前的支付体系，医疗机构为了自身利益，会倾向于选择比较昂贵的治疗方法或提供过多的保健服务，预计总体支出水平近期内仍将上升。

　5、医药卫生体制改革滞后，费用控制难度大。医疗保障制度涉及医疗药品体制的改革，因为医疗服务和药品价格是构成医疗保险费用支出的基础。但目前的职工医疗保障制度改革仅限于医疗保险费用的筹措机制和给付制度，但没有从根木上触及医疗机构和医疗体制的改革以及相应的经济政策调整。

　 6、医疗保障体系还比较单一。除了基木医疗保险制度己经在城镇地区。一泛推行，而且己经平稳运行 6 年外，职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助和农村合作医疗制度都还没有得到有效的落实。

　 7、医疗保障立法滞后。医疗保障制度的顺利运行需要有相关的法律作为基础。我国目前还没制定统一的适用范围较大的医疗保障立法，医疗保险费用的征缴、支付、统筹管理还很不规范，现有的医疗保险法律规定属行政法规，立法层次较低，缺乏有效的法律效力和法律责任制度，没有严格的惩罚措施，其强制性和权威性较低。

　二、针对现状的对策分析

　 为使更多的人享受到医保带来的好处，正确认识到医疗保险的作用及价值，建议从以下几个方面进行对策解决:

　 1、加强社区卫生服务平台建设，提升其医疗保障功能。城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立起功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络。因此，要加强城镇社区卫生服务平台建设，不断提升其医疗保障功能。一是要根据社区居民人口数量和城镇布局，合理规划基层社区卫生服务机构的网点，使其能保障、满足社区居民的医疗需求。二是要加强社区卫生服务机构的基础设施建设.按照规范化要求，充实必需的医 护人员，配备适用的医疗仪器和设备，以改善社区医疗的服务条件和环境。三是要加强社区卫生服务队伍建设，切实提高医疗技术服务水平。

　 2、建立科学合理的财政补贴机制。建立城镇居民医疗保险制度是一项民心工程，落实政府责任至关重要。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。同时要特别重视对非学生儿童的低保对象、重症残疾人员、低收人老年人等困难城镇居民参保问题，政府要适当提高补助标准；对低保对象或重度残疾的学生儿童所需家庭缴费，原则上全部由政府承担。

　3、规范医疗服务行为，强化医务人员的医保意识。利用各种途径，不断进行医保政策的宣传教育.使广大参保者和医务人员充分认识医保的政策及“低水平，广覆盖。用比较低廉的费用提供比较优质医疗服务”的基本原则，了解医保基金的来源不足，医疗保险不能“全保”，只能保障参保者的基本医疗需求的客观实际。规范定点医疗机构的诊疗行为，强化医务人员的医保意识，要从讲政治的高度做好医保工作，不断增强医保的目录意识，排除药商等因素的各种干扰，严格执行医保政策和规定，做到因病施治，合理检查，合理用药，减少不必要的检查，减少高值耗材的使用和一次性医疗用品的过多使用，严格控制患者个人负担比例和目录外费用比例。

　 4、加强医疗保险基金管理和监督

　 在管理上，要求将基金医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计，统筹地区要建立由相关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

　 在建立医疗风险储备金的同时，还要建立医疗保险基金支出的风险预警机制和预测机制。做到城镇居民基本医疗保险基金运行分析制度化、运行情况通报常规化、监督检查活动规范化和制度化。建立由群众代表参加由民政、劳动、监察、财政、卫生等部门及专家组成的监督管理委员会。采取组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式，逐步形成内部监督、外部监督的双重监督体制，确保资金安全运行。

　5、加强医疗服务的管理

　 在医疗服务管理上，主要的改革措施有：第一，确定基本医疗保险的服务范围和标准。由有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医疗费用接受办法。制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。第二，实行定点医疗机构和定点药品店管理。社会保险经办机构负责确定医疗机构和定点药店，同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。要引入竞争机制，由职工来选择若干定点医疗机构就医、购药、或持处方在若干定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。第三，对医疗机构进行成本核算，实行医药分开核算、分别管理的制度，合理控制医药费用水平，规范医药服务行为，理顺医疗服务价格。

　 6、坚持社会医疗保险自愿和适当强制参加相结合

　 由于我国社会医疗保险是带有保险性质的，就其实质来说是把患者的疾病负担分摊到每个参保人员身上，达到风险分散的目的。因此，在完全自愿投保原则下，保险覆盖全部年龄段的结果将是高危人群(老弱病残)更愿意参加医疗保险，从而达不到风险分散的目的，最终只会使医疗保险基金入不敷出，只能提高保费水平，但这样不但会增加居民和财政的负担，而且还会使更多的人退出医疗保险，使医疗保险制度无法持续下去。因此，政府应采取适当的强制措施，如一个家庭中若有一个参保，其他还未参保的城镇居民也应参保，达到分散风险的功能，从而避免出现“逆向选择”的问题。

　7、建立方便快捷的核销机制 充分依托城镇完善的通信网络，建立方便快捷的核实、包销机制，解决核销程序繁琐、周期长的问题，使居民的实惠真正落到实处，此外也有利于降低管理成本，高效地利用资金。如可以为参保居民建立电子档案，记录其就诊和转院等信息，集中管理，提供“一站式”服务。患者的住院费用在经经办机构确认后直接划拨到医疗服务提供机构，这样不仅可以避免患者在各级经办机构来回奔走的经济负担，还能减轻其精神负担，使居民更加积极主动地参保。

　8、加强宣传力度 目前我国社会医疗保险参保率低的一个重要原因就是有关部门对我国社会医疗保险的宣传力度不够，人们对医疗保险知识相对缺失，了解不足，尤其是在农村，农民收入较少，他们就会更加注重眼前利益，当他们看不到短期的既得收益时，他们就选择不投保，这样就使得我国医疗保险的功能大大降低。通过宣传、教育让城镇及农村居民懂得保险原理，熟悉保险知识，消除他们的疑虑，帮助他们逐渐转变传统观念，这样才能保证居民积极的合作，自觉参保，从而保证我国社会医疗保险筹资的持续性和长期性，从而真正起到保障健康、分散风险的目的。

　总之，我国医疗保险体制的改革需要从多方面入手，包括医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制改革并举，配套推进。最终实现“用比较低廉的费用来提供比较优质的医疗服务，努力满足城乡广大人民群众的基本医疗服务需要”的总体目标。

　 参考文献：

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