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医疗保险,(9)

来源:养牛 时间:2020-06-15 点击:

 郝治翰

 2014212489 一、我国医 疗 保障体系的概况

 自 1978 年以来,中国正经历着规模空前的社会转型,其对既有的各项体制机制的影响是翻天覆地的。在此大背景下,我国医疗保障体系改革与中国经济体制改革相适应,亦发生了彻底的变革。这种变革既体现在我国的医疗保障理念上,亦体现在医疗保障体系的外部态样上。依据我国医疗保障制度的理念和态样,可以把我国医疗保障制度的发展历程分为改革开放前和改革开放后两个大历史阶段分别考察。

 改革开放前公费医疗 劳保医疗农村合作医疗改革开放后主体城镇职工基本医保保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗补充公务员补助企业补充保险特殊人群保险商业保险托底 城乡社会救助体系

 中国医疗保障制度的发展历程

 建国后至改革开放前 制度 针对人群 筹资特点 付费特点 公费医疗 国家机关、事业单位的工作人员 国家财政根据人均定额拨款 免费 劳保医疗 全民所有制、集体所有制企业职工及退休人员 企业按工资一定比例 免费 农村合作医疗 广大农民 生产合作社、农民群众和医生共同筹资 免费享受部分服务 改革开放后至今 城镇职工医疗保险 城镇企业职工 个人+企业 个人付挂号费 城镇居民医疗保险 城市居民 个人+国家补贴 住院:个人先付事后报销,报销比例 70%至 80% 新型农村合作医疗保险 广大农民 个人+国家补贴 住院:个人先付事后报销,报销比例 50%至 60%

 我国改革开放前的医疗保障制度在当时的世界范围内是相当先进的,我们用了尽可能小的成本极大地提高了国民的平均寿命,建立了可及性强、覆盖广泛的医疗保障体系。就架构理念上看,改革开放前的医疗保障制度同英国模式较为接近,福利国家的理念内核与社会主义有很多相似之处。但由于国情的巨大差异,在具体体制的态样上表现出极大的不同在资金筹集上,英国模式是主要依赖一般性税收,在我国改革开放前的模式中则更多地更直接地来源于国有企业和农业合作社等基层经济单位的经济收益。

 我国改革开放后的医疗保障制度在理念上与德国模式接近,但在现实操作中却更像新加坡模式。城镇职工医疗保险统账结合的管理模式,分为统筹账户和个人基金,大病统筹的理念体现着社会保险的精神内核,但个人基金账户则缺乏共济性与社会性。从我国医疗费用构成数据上看,我国现行的基本医疗保险制度的效用未达到预期,个人支付仍然占到 40%以上,社会保障占比略小于个人支付。切实提高医疗保险的支付能力成为现实问题。

 二、 现行 医疗管理体制机制

 如上图所示,改革开放后我国形成了多层次的医疗保障体系,其主体部分由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗构成。

  我国现行的医疗保险制度

  城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险 新型农村合作医疗保险 参保范围 城镇职工 不属于职工参保范围的城镇居民 农村人口 筹资模式 统筹基金+个人账户 统筹基金 统筹基金;部分地区有家庭账户 资金筹集 企业:6%,个人:2% 个人+政府补贴 个人+政府补贴 费用支付 统筹基金:住院+大病门诊 个人账户:门诊 住院+门诊大病医疗支出 住院+门诊 设最低起付线和最高支付线,支付比例为 85%左右 设最低起付线和最高支付线,支付比例为 60% 设最低起付线和最高支付线,支付比例为50%左右 统筹层次 市级统筹 市级统筹 县级统筹 主管部门 人力资源和社会保障部门 人力资源和社会保障部门 卫生部门

 (一)城镇职工基本医疗保险 城镇职工医疗保险是对原有的公费、劳保医疗制度的重大变革,是针对城镇所有用人单位和职工,以强制参保为原则的一项基本医疗保险制度。

 1、保障范围 城镇职工基本医疗保险覆盖所有用人单位。《社会保障法》规定企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工均应参加城镇职工基本医疗保险。

 2、资金筹集 城镇职工医疗保险基金筹集坚持“以支定收、收支平衡、略有结余,医疗保险基金实行现收现付制”原则,由职工与用人单位共同缴纳,退休职工无需缴费,用人单位缴费比例一般控制在职工工资总额的 6%左右,在职职工个人缴费比例为本人工资的 2%左右。城镇职工基本医疗保险实行统账结合的管理模式。根据实际情况,各统筹地区确定具体缴费比例,职工缴纳的费用全部计入个人账户,单位缴纳的部分划入个人账户的比例一般为 30%左右,具体比例由统筹地区决定,在一些困难地区和资金困难企业只建立统筹基金,暂时不建立个人账户。目前,用人单位缴费率全国平均为 7.43%,北京、上海分别为 9%和 10%,个人缴费全国平均为 2%。

 3、费用支付

 城镇职工基本医疗保险基金实行统账结合的管理模式,对统筹基金与个人账户的使用范围进行了严格的界定。个人账户基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊费用、门诊大病费用和在定点药店购药费用。统筹基金用于支付住院费用和门诊大病费用个人账户不足部分。统筹基金设有起付线、封顶线。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及共付比例,由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。按照国家规定,起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的 3%到 5%,最高支付限额为当地职工年平均工资的 6倍左右。

 4、统筹层次 按照国家规定城镇职工基本医疗保险原则上以地区以上行政区为统筹单位,京、津、沪原则上在全市范围内实行统筹。

 5、基金管理和监督 社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付,并严格实行预算管理。城镇职工基本医疗保险基金实行属地管理,财政、审计等部门对基金实行行政监督。除此之外,统筹地区专门设立由政府有关部门的代表、用人单位代表、医疗机构的代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会监督。

 (二)城镇居民基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险制度是以大病统筹为主,针对城镇非从业居民,坚持低水平起步、群众自愿、明确中央和地方政府责任、统筹协调的一项基本医疗保险制度。

 1、保障范围 城镇居民基本医疗保险覆盖范围包括城镇职工医疗保险未覆盖的城镇人群。

 2、资金筹集 城镇居民基本医疗保险无国家统一的筹资标准,由各地根据低水平起步原则和本地经济发展水平进行确定,实行个人缴费、政府补助相结合的筹资机制。从平均水平上看,人均筹资水平大体上在城镇居民家庭人均可支配收入的 2%左右。

 3、费用支付

 城镇居民基本医疗保险不建立个人账户,只建立统筹基金,主要用于支付住院门诊费用、门诊大病费用和普通门诊费用。统筹基金支付住院费用和门诊大病费用的标准基本一致,相对较高,支付普通门诊费用是以门诊统筹制度为依据,支付比例相对较低。

 4、基金管理 城镇居民基本医疗保险由社会保障部门所属的医疗保险经办机构负责基金筹集和支付,居民参保实行属地管理,实行收支两条线。

 (三)新型农村合作医疗 新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。基本特点是:政府引导、自愿参加;以收定支,保障适度;大病统筹。

 1、保障范围 所有农村居民,以家庭为单位自愿参加。

 2、资金筹集 新农合实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。2011 年人均筹资在 230 元左右。

 3、统筹层次 新农合一般采取以县级行政区划为单位进行统筹,实行大病统筹为主的方法,主要补助参合农民的住院医疗费用。但从各地实际情况来看,新农合统筹模式主要有大病统筹加门诊家庭账户、住院统筹加门诊统筹和大病统筹三种模式。

 4、基金监管 合作医疗基金由新农合管理委员会及其办事机构管理。新农合办事机构应在管理委员会认定的国有商业银行设立新农合基金专用账户,确保基金的安全和完整。省、地级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计等部门组成的新农合协调小组。各级卫生行政部门内设新农合管理机构,原则上不增加编制。县级人民政府成立由有关部门参加合作医疗的农民代表组成的新农合管理委员会,负责有关组织、协调、管理指导工作。委员会可下设具体的办事机构,负责具体业务工作,人员由县级人民政府协调解决。

 三、现行医疗机构管理体制

 依据经营模式的不同,我国医疗机构可分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构。

 (一)我国营利性医疗机构与非营利性医疗机构 非营利性医疗机构指为社会公共利益服务而设立和运营的医疗机构,不以营利为目的,其收入用于弥补医疗服务成本,实际运营中的收支结余只能用于自身发展。政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务并完成政府交办的任务。

 营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构。其不享受国家的财政支持和税收优惠。

 从两类医疗机构的经营任务上看,理论的社会分工与我国医疗机构的实际医疗服务提供能力存在错位。按照我们的预期,国有非营利性医疗机构应提供基本医疗服务并更多承担社会职能,非营利性医疗机构应主要提供高端服务。然而,目前我国几乎所有具有提供高端服务能力的医疗机构却都属于国有非营利性医疗机构,营利性医疗机构多为中小型专科医疗机构和个体诊所,无论从规模上、技术上以及影响力上都无法同国有非营利性医疗机构相提并论。

 (二)医疗机构的管理体制现状 1、分工 我国医院仅依规模、技术、人员等指标将医院分为三级,三级医院间并未像英国、德国那样有明确的分工和患者分流的安排,而以综合性医院为主,兼有住院和门诊业务。患者可依个人偏好选择赴各级医院就医,并没有全科医生首珍、转诊的安排,这直接导致了大医院过度拥挤,并加剧了全国范围内医疗卫生资源分布不均的问题。

 2、微观管理体制和运行机制 我国绝大多数公立医疗机构目前还不是自主管理、自我发展、自我约束的法人实体,普遍存在着经营商负盈不负亏的现象。从计划经济时期延续下来的管理体制上的部门所有、条块分割的问题目前仍存在于我国。计划经济条件下,卫生行政部门既办医院又管医院,医院缺乏经营管理自主权和灵活性的问题至今仍未得到根本性的转变。政府对医院管理的直接干预是现实存在的。内部运

 行机制上,公立医疗机构还没打破计划经济时期形成的人事制度和分配制度模式,人力资源不能合理流动,不能充分体现优劳优酬、多劳多得的分配原则。

 3、补偿机制 现阶段,我国公立医疗机构补偿模式仍然主要是是按服务项目收费,虽然这倾向于导致过度医疗、过度检查等问题,总额预算的支付方式尚停留在学术呼吁的层面上。医疗机构补偿途径包括财政补助、医疗服务收费和药品差价。当然,财政补助仅针对公立医院。当前,政府筹资比例在卫生总费用中比例下降,卫生资源使用效率也呈现低下状况,国家医疗卫生资源过度集中于大型公立医院。医疗服务收费方面,我国医疗收费中不设劳务收入、大量技术劳务价格长期低于成本。基本医疗服务收费标准受到政府物价部门的严格控制,没有随社会经济发展及时调整。于是,医疗机构便“以副补主”、“以药补医”,放开医疗服务项目,对药品加价销售。

 四、医生管理体制和补偿方式

 (一)管理体制 与德国、美国、英国不同,我国执业医师尚不具有自由执业人员的特点,相关法律、政策对医生执业的限制颇多。在公立医院中,医生与医疗机构的关系为劳动关系,即劳动者与用人单位之间的关系,在管理上同公务员类似。在我国,医师的执业现况处处体现着计划经济时代的影子,受到的限制颇多。医生的执业范围被限制在其“工作单位”中,甚至不经本单位同意外出会诊都可能涉嫌非法行医。同时,我国没有行业自治的历史传统,医生的诊疗活动缺乏外在的有效监督。

 一方面,我国现行医生管理体制对作为专业性强的执业医师的执业方式管的过严、过死、缺乏活力;另一方面,又缺乏对其直接涉及患者生命健康权诊疗行为的有效外部监督。

 (二)补偿方式

  我国医生普遍的收入模式为:收入=岗位工资+工龄工资+福利津贴+奖金。其中岗位工资多由医院人事部门决定,往往在医生与医院签订劳动合同时就已经确定,短时间内不会有较大改变。工龄工资按医生在医院工作的年限计算,额度与工龄成正比。福利津贴的构成相对复杂,往往包括医院提供的各种福利的同时还包括少数医生可以得到的特殊贡献津贴。其中福利包括养老保险、生育保险、工伤保险、医疗保险和住房公积金,还可能包括子女免费医疗项目。奖金一般包括年终奖、绩效奖和特殊贡献奖,年终奖主要依据行政级别和技术职称等级决定,各科室的主任医师年终奖最高,主要按科室年收入的一定比例计提;绩效奖的分配比例及额度则较为混乱,由于公立医院的绩效考核往往流于形式,也没有完整有效的绩效考核体系,也没有公平合理的绩效考核结果,领导的主观因素影响甚大。

 我国医生的收入水平普遍较低,同美国、德国、新加坡等发达国家相比差距很大,同时,现行的补偿机制也体现不出绩效激励,这都影响着医生的工作积极性和对患者的人文关怀。

 医生收入岗位工资工龄工资福利津贴奖金

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