海外医疗服务委托合同协议书范本

　编号：

　_____________

　 海外医疗服务委托合同

　 甲

　方：

　________________________________________________

　 乙

　方：___________________________

　签订日期：_______年______月______日

　 甲方（医疗服务公司）：

　法定代表人：

　乙方（海外医疗服务申请人）：

　身份证号：

　 鉴于：

　（1）甲、乙双方在本合同内书写的联络地址即为本合同下任何书面通知的送达地址，若因受送达方拒收或因联络地址错误无法送达的，均按照付邮日（以邮局邮戳为准）视作通知方已依本合同给予书面通知。若任何一方联络地址变更的，应及时书面通知对方。

　（2）甲、乙双方本着自愿、平等、诚信的原则，就乙方接受甲方提供有关自费出国海外医疗中介服务事宜，经协商，达成如下协议，以共同遵守。

　第一条

　服务内容

　 1、甲方向乙方提供海外医疗前往国家的医疗机构的信息和价格并提供相应的建议，仅供乙方参考，最终由乙方决定海外医疗方案。

　2、乙方因自身

　 （原因），决定申请赴

　 （国家）海外医疗服务，甲方向乙方提供涉及如下自费出国海外医疗的中介服务：

　（1）试管婴儿

　 （2）助孕

　 （3）重症转诊

　（4）赴美产子

　（5）出国体检

　 （6）其他

　3、甲方向乙方介绍申请海外医疗机构的基本情况。

　4、甲方告知乙方申请海外医疗所涉及收费标准和缴付手续。

　5、甲方代为乙方办理就医预约等服务

　6、甲方指导乙方办理公证和办理护照。

　7、甲方告知乙方就医预约的结果。

　8、甲方向乙方介绍海外医疗前往国家或地区的签证政策，指导乙方进行申请签证准备，协助乙方办理签证或入境批准文件。

　9、在乙方获取签证或入境批准文件时，甲方指导乙方进行出国海外医疗的前期准备工作。

　10、本合同为第三方中介服务合同，甲方在过程中承担相应服务内容，不涉及任何医疗行为，若有相关法律纠纷等，需与相关医疗机构协商解决。

　第二条

　甲方责任

　 1、向乙方告知甲方的从业资格情况。

　2、按照中华人民共和国法律、法规和本合同约定，为乙方提供出国海外医疗中介服务。

　3、对乙方提供的所有材料，包括个人隐私，均负有保密义务，除为了乙方海外医疗申请、签证申请的目的之外，不得向无关的第三方透露。

　4、根据各国使(领)馆的要求，可以由甲方负责送签证申请材料的，甲方收到乙方符合签证要求的全部签证申请材料后，在十个工作日内向相关使(领)馆递交签证申请材料。如乙方前往国家或地区的使(领)馆关于递交签证申请材料有特别要求，按特别要求办理。

　5、对乙方缴付的中介服务费用，开具相应的收款凭证。

　6、在符合申请海外医疗机构退费规定的前提下，甲方应协助乙方向申请海外医疗机构办理退费手续，所需费用由乙方承担。

　第三条

　乙方责任

　 1、确认本合同委托事项，并按本合同约定按时向甲方缴付中介服务费。

　2、配合甲方工作，切实遵从甲方的工作进程安排。

　3、在海外医疗申请办理过程中，如前往国家或地区的海外医疗政策、签证政策或申请海外医疗的要求发生变化，乙方应根据新的要求，及时提供补充材料。

　4、在海外医疗申请办理过程中，乙方应在甲方的指导下，自行将申请海外医疗等费用按时足额汇往医疗机构的帐号。

　 5、在海外医疗申请办理过程中，如乙方前往国家或地区使(领)馆要求乙方进行面试，乙方应按使(领)馆要求,按时到使(领)馆面试。

　第四条

　缴费规定

　 1、 乙方向甲方缴付海外医疗(美国试管)中介服务费合计为人民币（大写）

　（￥

　元），乙方需在本合同签署之日向甲方缴付全部中介服务费。

　2、 乙方向甲方缴付海外医疗(美国助孕)中介服务费费用人民币（大写）

　（￥

　元），乙方需在本合同签署之日向甲方缴付全部中介服务费。

　3、 乙方向甲方缴付海外医疗(美国生子)中介服务费费用人民币（大写）

　（￥

　元），乙方需在本合同签署之日向甲方缴付全部中介服务费。

　4、海外医疗服务费缴费方式为现金或银行汇款，如乙方采用银行汇款方式，甲方指定的收款账户信息如下 ：

　指定收款账号：

　开户行：

　户名：

　5、乙方必须自行承担在海外医疗申请办理过程中发生的其他费用（如远程会诊、护照工本费、公证费、翻译费、体检费、签证费、银行手续费及汇费、机票款、保险费、 杂费、 住宿费等）。上述费用由乙方自行向有关机构缴付，缴费标准和缴费方式以相关收费机构对乙方的要求为准。

　第五条

　退费规定

　 1、 如乙方已履行本合同中约定的义务，由于甲方原因致使乙方的出国海外医疗目的无法实现的，甲方向乙方全额退还已缴付的中介服务费人民币

　元，本合同终止。

　2、如发生以下情形之一，则甲方扣除为乙方支付实际费用后，余额退还，本合同终止。

　（1）乙方被前往国使（领）馆拒签（本合同第五条第 4 项第（3）一（5）点所述的三种情况除外）； （2）在本合同有效期内，因我国或前往国家或地区海外医疗政策或签证政策的改变，导致本合同无法履行。

　3、如乙方因自身原因，在本合同签署后，单方面要求解除本合同，则根据本合同实际履行的阶段，乙方已缴付的服务费按以下办法处理：

　（1）在乙方尚未得到海外医疗的咨询结果前，乙方单方面要求解除本合同，则中介服务费不予退还，签证申请所涉及服务费全额退还，本合同终止；

　（2）已向使(领)馆递交了乙方的签证申请材料，在签证审理过程中， 乙方单方面要求解除本合同，则全部海外医疗服务费不予退还，本合同终止。

　4、如发生以下情形之一，则乙方已缴付的海外医疗服务费一律不予退还，本合同终止：

　（1）乙方无正当理由拒付本合同约定的任何一笔款项； （2）乙方由于自身的违法行为，导致本合同无法履行； （3）乙方未按前往国家或地区使(领)馆签证要求办妥签证申请所需文件及手续，并书面（正本）要求坚持送签而被拒签； （4）乙方因提供虚假材料或隐瞒相关实情而被拒签； （5）乙方被前往国家或地区使(领)馆查实有非法移民、犯罪前科等不良记录而被拒签； （6）乙方前往国家或地区使(领)馆已发出乙方申请的签证(预签)或入境批准文件后，乙方拒绝领取签证或入境批准文件或拒绝海外就医或提出要求变更医疗机构、不向海外医疗机构缴付相关费用、第三方等费用的；

　（7）本合同第七条第 2 项的情况。

　5、甲方按上述退费规定决定退费后，为保证乙方的合法权益，必须乙方亲自取款，其他人无权代领；乙方办理退款手续时，应将缴费收据原件及本合同书原件退回甲方，退款时甲方将按本合同约定的缴费币种予以退还，乙方所获退款均不计利息。

　6、乙方申请海外医疗过程中发生的其他费用(除甲方收取的中介服务费之外的费用)的退费事宜，不属于本合同退费范围。

　第六条

　违约责任

　 1、甲、乙双方应严格履行本合同中全部条款，任何一方违约应承担相应的违约责任。

　2、本合同终止后，合同违约方仍应向守约方承担赔偿责任和违约责任。

　第七条

　终止条款

　 1、乙方前往国家或地区完成承诺的所有服务内容，即视为甲方已完成为乙方提供自费出国海外医疗中介服务事宜，本合同即告终止。

　2、在本合同的履行过程中，经甲方挂号信、特快专递、电子邮件催告后，在九十天之内，乙方仍无继续履行本合同或终止本合同的书面意思表示，本合同即告终止。

　3、出现本合同其他条款规定的合同终止条件，本合同即告终止。

　第八条

　适用的法律及争议解决方法

　 1、本协议的制定、解释及其在执行过程中出现的、或与本协议有关的纠纷之解决，受中华人民共和国现行有效的法律的约束。

　2、因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，由合同各方协商解决，也可由有关部门调解。协商或调解不成的，应向

　所在地有管辖权的人民法院起诉。

　第九条

　合同的补充、变更、修改

　 1、对本合同的任何补充、变更、修改应采用书面补充合同形式。补充合同在双方签署后与本合同具有同等法律效力。

　2、除本合同上明确规定可以填写的内容之外，任何在本合同上的手写内容或修改均对双方没有约束力。

　第十条

　特别提示 1、本合同是甲、乙双方真实的意思表示，双方已仔细阅读并完全理解其内容。

　2、甲乙双方明确知晓：甲方仅为乙方赴海外就医的中介服务机构，非对乙方实施治疗的医疗机构；甲方提供的服务不是医疗服务（诊断、治疗等），而是海外医疗的中介服务和相关的代办服务；如果乙方在就医治疗过程中与医疗机构发生任何纠纷，皆由该医疗机构直接对乙方负责。

　第十一条

　生效条款

　 1、本协议一式二份，协议各方各执一份。各份协议文本具有同等法律效力。

　2、本协议经各方签署后生效。

　 签署时间：

　 年

　 月

　日

　 甲方（盖章）：

　联系人：

　联系方式：

　地址：

　乙方（盖章）：

　联系人：

　联系方式：

　地址：

推荐访问:协议书 范本 医疗服务