医疗保险,(22)

浅言现阶段我国医保模式：小额己付，大病同偿 徐世黔

　2014212520 医疗保险是现代社会的产物，贝弗里奇提出“国家应该为每一个公民提供九种社会保险待遇和全方位的医疗康复服务，并根据个人经济状况为国民低收入者提供医疗救助。” 贝弗里奇认为普遍性、保障基本生活、统一以及权利和义务相协调是社会保障应该遵循的四大原则。有学者已经对这四个原则作出比较准确的定义和阐述：“一是普遍性的原则，强调应该满足全体居民不同的保障需求；二是保障基本生活的原则，要求社会保障只能确保每一个公民最基本的生活需要；三是统一的原则，就是所有的社会保障的缴费标准、待遇支付和行政管理必须统一，不能有差别；四是并行的权利和义务原则，也就是在享受社会保障的同时必须以劳动缴纳保险费为基础。并要求建立完整的社会保险制度体系，在这个制度体系下，不管收入多少，不论风险多高，全体国民必须参加并有政府强制实施。《贝弗里奇报告》的原则和指导思想丰富了现代社会保障理论的发展。” 近代社会，世界各国都在开展社会保障实施医疗保险，尤其是战后福利国家思潮的兴起激发了人们对医疗服务的无限遐想，形成了以英国、德国、美国、新加坡等主要形式。其中，英国的医疗保险以“免费”著称，但是这种医疗保险是建立在高度发达的工业国英国，而且英国的免费医疗也有自身的条件限制。从1919 年成立卫生部以来，英国开始整合国内医疗保险计划、公共资源，并开始监管地方政府提供的医疗服务是否到位。1946 年，英国以立法形式制定了卫生和服务规定，使免费医疗从法律上得以确认。从数据来看，英国医疗费用支出占GDP 的 9.7%，在出资结构上，政府占据八成，而社会和商保只占五个百分点，个人出资占一个四分位点；德国的医疗保险体制具有社会保险之称，主要指医疗费用出资结构中，社会占七成，而政府和商业保险只占 20%，个人缴纳 10%的费用，德国的医疗保险发展脉络悠久，可以从俾斯麦时期的《医疗保险法》开始溯源。通过建立保险基金的形式，德国将主要的医疗支出通过社会保险基金的渠道予以支付，而国家只需要对少部分资金买单；新加坡模式和其国情具有很大关联，实施个人账户式的保险机制，将个人公积金分为普通账户和保健账户以及特别账户，其中，普通账户负责居民购房、教育、遗属抚恤和购买股票等，而住院费用、大病统筹及商业保险都属于保健账户之内。新加坡国民的医疗费用和养老金都同属养老账户，而养老账户又源于普通和特别账户；美国模式称为商保和社保的结合，其中商保占 40%，政府出资 25%，社会资金占 20%，个人需出 15%。

　为了了解我国医疗保险模式，首先对建国以来我国的医疗保险制度进行梳理，鉴于学者的总结已较为完备，这里直接引用：

　“第一阶段是免费医疗服务。受众对象广泛，包括城市职工的劳保医疗和事业单位人员的公费医疗和覆盖全中国大部分农村的农村合作医疗制度；第二阶段是在 80 年代开始的改革开放后形成的社会医疗保险阶段，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗及医疗救助体系；第三个阶段是新医改方案颁布之后，即将建立的新全民医保阶段。” 现阶段我国的医疗保险模式，说真的我也没看明白，不知道城市和农村该如何统一起来界定还是直接分开。以我的周围的事情为例，我家大概是读高中的时候开始办医保，每年大概就是 40 块钱左右，或许更少。但是去药店买药也不报销，小病都得自己花钱，这点有点像英国的小病自己掏钱。前几年我母亲做手术是住院费用走医保途径报销了很大一部分，但是，这能说是具体的什么模式吗？免费医疗肯定不是。现在每月母亲的单位会交一笔钱，然后她工资里面会扣掉一部分，医保卡还是普通药品不能报销。去社区医院会比较便宜，暑假去看病花了大概 25 块。暑假前陪朋友去空军总医院看病，我也顺便挂了号，结果医生给我开了 250 多的药，比我朋友还多。而且药的剂量很大。我第一次感觉处方药变得很快也是高中时候，有一次去校外一家医院看病，板蓝根硬是给我开了两袋！还有一种消炎药 60 多块钱，一颗都值 5 块了！

　商业保险在国内的实施情况我还没有查找这方面数据，但至少我亲戚朋友基本都是社保，商保只是旅途、搞个活动的时候才用。当然，学校也可能统一办理人寿保险，在学校看病算是公费报销，自己出 15%左右，其余的钱不清楚是政府出的还是社保基金出。听说我国社保基金亏空很大，特别是这一代老年人这医保支出金额明显不足，我外公一个月大概 80 块钱的养老保险，医保基本没用上，都是自己村熟人办了。

　我本来想，先分析英国、德国、新加坡和美国等的基本面，然后总结下哪种国情比较适合什么医疗模式，然后看看中国的国情作出区分。但是分析基本面后，发现发达国家的支出都差不多，至少中国和他们都差很远。于是我判断可能应该从这些国家开始建立自己的医疗模式时的基本国情开始分析，但数据比较难找。后来又想，我国现阶段的医疗保险制度本身已经存在，而且如今的国情是他们任何一国当时都不具备的，因此这种分析路径可能不对。但还是查了三天的数据，列出如下：

　可能这些数据现在也不能佐证我的观点，我这里只能做一个经验型判别，我国现阶段的医疗保险模式应该是小额己付，大病同偿。

　小额己付是指门诊等非住院手术医疗费用一般由公民自己承担，而住院手术等大病的大额支出由自己和社保基金共同偿付。这里需要排除非住院手术的大额支出，也不考虑公务员等可以享受公费报销的人群。至于商业保险，未来可能是重点发展的领域，但于农村过于遥远，于现阶段中西部地区也不是主要保险方式，故不考虑。不管是重大疾病防治还是小疾病自理等情况，我国政府考虑的主要理由或者说主要的推脱借口是国家现在财政紧张，社保能力不足，应该让公民自己承担部分责任，准确说是怕防治公民变懒。

　我觉得，政府这样做两头不讨好，一方面是小额你不报销，大家怨声载道，大额你又不全报，大家也不会太感激。政府这个决定到底明不明智我不了解，难道国发院的都是没长脑子？估计不是，国家可能有意识的想为未来医疗产业的发展留足空间，现在医疗在美国是第二产业。中国房地产一旦崩盘，医疗或许接济不上，但只要房地产再坚挺几年，医疗成为我国新一轮经济增长点或未可知。

　但，这也足够悲哀。

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