医疗保险,(8)

中国目前的医疗保障体制 王通

　2014212514

　一、 医疗保障管理体制

　从 90 年代改革以来医疗保障实行的是“大病统筹”，结果是轻预防重治疗，保大病不保小病，重城市轻农村，重大医院轻基层医疗机构。城乡分割的二元医疗保障体制，导致我国城乡居民享受的医疗待遇差距较大。建国以来，我国医疗保障体制一直是按照城乡来分别组织实施的，造成了城市医疗保障相对完善和农村医疗保障相对薄弱的二元化局面。

　 国务院于 1998 年颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，由此，中国的医疗保险制度改革进入一个新时期——社会医疗保险时期。从制度的变迁来看。我国医疗保障制度经历了从公费医疗和劳保医疗到社会医疗保险，从传统的农村合作医疗到新型农村合作医疗的转变。虽然二元福利体制没有改变，但制度的逻辑却发生了变化。前者遵循的是公共财政+政府管制的逻辑，而后者遵循的是私人财政+市场机制的逻辑。这是两种截然不同的理念和逻辑，由此形成的制度模式和产生的政策后果也不一样。因此，我国在不同时期实行的医疗保障制度反差很大。

　 党的十四届三中全会明确提出：要建立社会统筹和个人帐户相结合的城镇基本医疗保障制度。

　 2002 年 10 月，结合我国农村实际，中共中央、国务院明确提出：要逐步建立适应社会主义市场经济体制要求和农村经济发展水平的以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗试点工作才于 2003 年 7 月在全国启动。

　 目前，中国的医疗保险制度已经基本上实现了制度转换。在体制上，完成了从福利型的公费医疗和劳保医疗向保险型的社会医疗转轨；同时，在新制度下， 实行了社会统筹与个人账户相结合，费用分担，医疗服务竞争，费用控制以及社会化管理等新的运行机制。我国已经初步形成了以基本医疗保险为主体，以各种 形式的补充医疗保险为辅，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系。

　从现实的角度出发，中国必须而其只能提供一个混合式的医疗保障机制。这个混合制不同于过去那种按人的身份不同享受保障待遇的板块模式。而是根据医疗保障服务的性质区分为基本医疗保障和非基本医疗保障。基本医疗保障解决的是人民的健康需求，由政府向全民提供，保障范围包含公共卫生、疾病预防和常见病诊疗。筹资机制上以政府筹资为主，服务机制上以基层卫生组织为依托，采取低成本的适宜技术提供基本医疗服务．药品机制上以国家基本药物制度为依托以政府统一采购，企业定点生产。非基本医疗保障解决的是人民的发展需求，由政府、社会、个人多方承担责任，以社会和个人责任为主，筹资机制上采取多渠道筹资，服务机制上以公益性医院为依托。患者可以获得更大程度的选择权，药品机制上不限于国家基本药物制度范围。

　如图 1，城乡分割、地区分割、人群分割严重阻碍了我国全民医保的发展，医疗保险逐步从“多元制”或“三元制”过渡到“二元制”，最终实现“一元制”已经势在必行。我国应该选择渐进式全民医保道路，对于城乡经济差距不太大的地区，应优先考虑将城镇居民基本医疗保险和新农合这两种制度合并，然后逐渐与城镇职工基本医疗保险制度接轨；对于条件不具备的地区，目前则要认真考虑不同制度问的衔接问题，待条件成熟后，再将不同制度合并。

　 从理论上讲，任何一项社会保障制度不仅应该最大限度地覆盖到所有群体，确保生活在这个社会中的每一个人都能得到公平的对待。而且也应该最大限度地覆盖到一个人的每一个发展阶段，以便使这个保障制度能够根据不断发展着的个人进行自我调节。从这个角度看，建国以后尤其是近 20 年来，我国整个医疗保障制度体系却是断裂地存在着，把本来属于完整体系的医疗保障制度被人为地分割为单一的公费医疗、职工医疗、农民工医疗、农村合作医疗以及城乡医疗救助等零碎的制度设置，并各自进行着巴尔干式的改革，无法应对现代社会下每个人的多样化发展需求。

　从医疗保障主管部门来说．公费医疗主管部门是卫生局或人事局，职工社会医疗保险主要在社会保障局，城镇居民医疗保险一般在卫生局，医疗救助则在民政局，这样就把本来处于有机统一的医疗保障体系人为地划分到卫生部、人事部、劳动部以及财政部等几个独立的主管部门及其分支系统，不利于医疗保障制度的有效管理；从医疗保障经办机构来看，全国各地医疗保障经办体系建设也五花八门，在经办机构的名称、工作人员的身份、医疗保障基金征收、医疗保障统筹范围、参保人员异地就诊等阃题上各自为政，没有统一的规定；从医疗保障资金征收责任主体来看，各地主管部门更是各行其是，有的是劳动保障部门在征缴，有的是税务部门在征缴，甚至在同一个城市，不同的医疗保障参加对象其保障金的征缴部门也不同；就农村合作医疗来说，有的地方由卫生局管，有的地方由农业局管，有的地方由劳动局管，有的地方则由各保险公司代为管理。

　二、 医疗机构管理体制 1.医疗保障行政管理机构逐步建立

　 医疗保障行政管理职能从企业、事业单位、农村基层组织中分离出来，交由行政管理机构行使。经过多轮调整，目前的管理格局是各级人力资源社会保障部门、卫生部门、民政部门分别承担城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助的行政管理工作，有的还设立了专门管理医疗保障的内设机构。3 个部门通过合理分工，基本上能够承担全社会不同身份成员的医疗保障责任，从机构设置上已经实现了对医疗保障行政管理的全覆盖。

　2.医疗保障行政管理与基金管理分开

　 计划经济时期，政府与企业、政府与事业单位的边界不清晰，行政性事务与执行性事务混在一起，没有明确的分工。医疗保障行政管理也是在国家总体改革的框架内进行的，十四届三中全会提出社会保障行政管理与社会保障基金经营分开。1996 年职工医疗保障制度改革扩大试点明确提出行政部门主要管政策、规章、标准，具体经办交给相对独立的社会医疗保险事业机构承担。在其后的医疗保障制度建设过程中均按照医疗保险管理职能统一、政事分开的要求，中央、省一级以及多数地市基本理顺了医疗保障管理职能，分别组建了医疗保险行政管理机构和经办机构。

　将卫生服务体系和医疗保障体系按照供需关系从体制上分离，形成由医疗保障管理机构购买医疗服务的模式，这有利于改善卫生服务体系的运行效率，也是国际上通常的做法。

　 2000 年启动城镇医药卫生体制改革以来，卫生行政机构对医疗卫生全行业的管理有了明显的进步：①针对卫生服务系统条块分割、资源配置不合理问题，全面实施区域卫生规划；②强化卫生行业宏观管理，明确医疗机构、床位、人员和大型医疗设备配置的标准和规划，对医疗机构、医务人员、医疗质量的管理逐渐法制化、标准化；③大力发展社区卫生服务，从 2000 年开始，有关社区卫生服务的政策文件密集出台，“小病在社区、大病去医院、康复回社区”的医疗服务体系分工的思路初步建立；④实行医疗机构分类管理，将医疗机构按照营利性和非营利性进行分类登记，实行不同的扶持政策和管理措施；⑤鼓励社会力量发展卫生事业；⑥建立健全公共卫生体系；⑦卫生部门的行业监督职能也得到加强，卫生部设立了医疗服务监管司，大多数地方建立了卫生监督机构，卫生监督网络不断健全。

　三、 医生管理体制和补偿机制

　 中国医疗保障各个保障项目之所以政出多门主要原因就在于没有良好的利益分配和协调机制。例如，2003 年在全国各地试点的新型农村合作医疗制度都不约而同地实行了乡镇卫生院住院补偿率高于市县卫生院、市县卫生院住院补偿率又高于地市级医院办法．同时。几乎所有试点农村合作医疗制度的地方都以软硬件设备达不到要求等原因而排斥了村卫生所作为合作医疗定点单位．这些规定背后的因素就是各地利益的分配。所以，难怪人们说，新型农村合作医疗制度的推广与实施更多地是救活了一大批乡镇卫生院，农村合作医疗制度对于农民而言简直就是一个“鸡肋”。

　1.补偿模式与补偿机制设计不合理

　 目前我国的医疗保险制度除了常见的报销比例过低，参保人自付比例较高之外，在补偿范围和补偿方式上也存在着弊端。一般而言，常见病的发病率远远高于重大疾病，以“大病统筹”为主要补偿范围的制度设计，不仅对门诊的报销相对较少，而且弱化了对常见病预防和治疗的重视，最终会加重医疗体系的治疗负担。后付制的补偿方式对中低收人群体来说，尤其是在患大病、需长期住院的时候，垫付医疗费用成为一个难题。不仅如此，后付制的补偿方式还会引起报销时手续麻烦，补偿限制过多的问题。具体来说，起付线过高使得报销门槛过高，部分基本医疗风险得不到分担；封顶线使得大部分穷人在患大病时医疗负担仍然过重；报销药品的目录范围较窄使得多层次的医疗需要得不到满足；对于异地就医的人群来说，报销程序的复杂更是阻碍了医保的转移支付。种种补偿机制设计上的不合理使得我国的医疗保险制度受益面窄，达不到应有的效果。

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